Actualización de psicofármacos en el embarazo

Hay pocas novedades respecto al post escrito hace casi cuatro años sobre psicofármacos y embarazo. De todas maneras, vendría bien un resumen de la situación actual.
Durante el embarazo y el postparto se producen cambios hormonales y fisiológicos que pueden provocar la aparición de síntomas psiquiátricos o la descompensación de procesos ya existentes. La tasa de trastornos psíquicos en mujeres embarazadas está entre el 20 y el 40%. Por otra parte, ha quedado bien establecido que el riesgo de recaída es muy elevado en mujeres que interrumpen un tratamiento previo al quedar embarazadas.
El temor a las malformaciones congénitas y los daños al feto son el principal motivo para evitar psicofármacos durante la gestación. En este sentido, es importante saber que la proporción de recién nacidos con malformaciones congénitas representa el 3-5% del total de la población general. Dentro de este porcentaje, las causas de las malformaciones son:
* Causa desconocida: 50-60%
* Factores hereditarios: 20-25%
* Anomalías cromosómicas: 7-10%
* Mutación de genes: 7-8%
* Factores ambientales: 6-7%
* Exposición a fármacos: 3%

Como vemos, solo el 3% del 3-5% del total serían malformaciones atribuibles a medicamentos. Para evitar este mínimo riesgo se ha de valorar la necesidad de tratamiento y se deben utilizar aquellos fármacos más seguros durante el embarazo. La Food and Drug Administration (FDA) norteamericana clasifica los medicamentos en cinco grupos según cual sea el riesgo que se asocia a su uso durante el embarazo. Los fármacos que están en las categorías A, B y C son los mas recomendados; los del grupo D precisan una valoración de cada caso para sopesar la balanza riesgos/beneficios, mientras que los pertenecientes al grupo E no deben utilizarse al existir evidencia de riesgo de malformaciones.

Antidepresivos
Los datos de los que se dispone no indican aumento del riesgo de malformaciones con el uso de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), siendo los antidepresivos de elección durante el embarazo. Estos ISRS son: fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y fluvoxamina. La excepción es la paroxetina: este ISRS sería el menos indicado, ya que se encuentra en la categoría D al existir datos, aún no bien contrastados, de aumento de cardiopatías en el feto tras la exposición durante el primer trimestre.
Otros antidepresivos como venlafaxina, bupropion y mirtazapina pertenecen a la categoría C y no existe evidencia de riesgo de malformaciones.
No se dispone de información sobre el riesgo de los antidepresivos más nuevos, duloxetina y agomelatina, por lo que no son aplicables aún a ninguna categoría de la FDA. Esto es lógico al no existir una casuística lo suficientemente elevada.
Los antidepresivos clásicos, los tricíclicos, pese a tener más efectos secundarios que los ISRS, son en su mayor parte igualmente seguros durante el embarazo. Concretamente amitriptilina, imipramina y clomipramina, los tres pertenecientes a la categoría C. La nortriptilina sería la excepción al estar en el grupo D y por tanto debería individualizarse el tratamiento con este fármaco sopesando cuidadosamente riesgos y beneficios.

Ansiolíticos
El uso de benzodiazepinas durante el embarazo requiere limitar su uso a dosis bajas durante el primer trimestre para evitar riesgo de malformaciones como labio leporino o fisuras faciales.
Se aconseja una benzodiazepina de vida media intermedia como el lorazepam o de vida media larga como el clonazepam. En todos los casos es preciso, en la medida de lo posible, no utilizar dosis altas entre las semanas 5 y 11.
En caso de utilizar benzodiazepinas prolongadamente y a dosis altas, es conveniente reducir progresivamente las dosis antes del parto para evitar síntomas de abstinencia neonatal. Para hacerse una idea de lo que se entiende por dosis altas durante el embarazo, consideraremos las BDZ más usadas en gestantes: alprazolam por encima de 4 mg/día; clonazepam por encima de 2 mg/día; diazepam por encima de 15 mg/día y lorazepam por encima de 6 mg/día.

Antipsicóticos
El antipsicótico más utilizado durante el embarazo ha sido con diferencia el haloperidol. Este psicofármaco, pese a haber sido desplazado por los de nueva generación, tiene una elevada casuística de uso durante la gestación, ya que está en el mercado desde hace casi 60 años y no se asocia a aumento de riesgo de malformaciones en el feto.
No existe evidencia de aumento de riesgo de malformaciones con los antipsicóticos de segunda generación, llamados antipsicóticos atípicos. Risperidona, olanzapina, clozapina y quetiapina son fármacos que parecen seguros en el embarazo aunque, lógicamente, no cuentan todavía con la gran cantidad de datos que se disponen del haloperidol.
No existen datos suficientes de los antipsicóticos más recientes, que son aripiprazol, amisulpride y asenapina.

Estabilizadores del humor o eutimizantes
Estos medicamentos, utilizados para el tratamiento del trastorno bipolar y otras patologías psiquiátricas, es quizá el grupo de psicofármacos que presenta mayor riesgo de malformaciones durante el embarazo. Esto crea un problema serio a la hora de decidir si continuar o no el tratamiento, ya que las mujeres con trastorno bipolar embarazadas tienen un riesgo elevado de recaída.
El litio está incluido en la categoría D de la FDA por el riesgo de malformaciones cardíacas. Si se usa litio durante el primer trimestre deberían hacerse ecocardiografías fetales para descartar esas malformaciones, especialmente la anomalía de Ebstein, enfermedad que afecta a las válvulas del corazón.
Es conveniente dividir las tomas de litio en cuatro diarias y hacer controles de litio en sangre cada mes para no superar en mucho los 0.60 mEq/litro.
El ácido valproico o valproato (depakine) y la carbamazepina no se recomiendan durante el embarazo por el elevado riesgo de malformaciones como la espina bífida y por producir toxicidad neonatal. Se han descrito disminuciones del coeficiente intelectual en niños expuestos intraútero a dosis altas y prolongadas de valproato.
La lamotrigina se asocia a un ligero incremento de malformaciones menores, sin afectar al coeficiente intelectual ni provocar malformaciones como las del litio o el valproato.
Por último, no existe información suficiente sobre otros estabilizadores como la gabapentina o el topiramato.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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