Las competencias de las diferentes administraciones en la atención sociosanitaria del Trastorno Mental Grave

En primer lugar hay que definir qué es un Trastorno Mental Grave (TMG). Para ello nos servimos de tres dimensiones que configuran el concepto de este trastorno:

  1. Diagnóstico clínico del trastorno.
  2. Duración del mismo.
  3. Discapacidad producida por el proceso, tanto personal como social, laboral y familiar.

 El diagnóstico del TMG incluye los síntomas psicóticos, tanto positivos (delirios y alucinaciones) como negativos (abulia, aplanamiento afectivo), con comportamiento inadecuado, afectividad inapropiada, relaciones interpersonales y sociales severamente afectadas, todo ello implicando distorsión del sentido de realidad.

Las categorías diagnósticas que se incluyen en esta dimensión son:

  • Esquizofrenia
  • Trastorno esquizotípico
  • Trastorno delirante
  • Trastorno delirante inducido (Folie a deux)
  • Trastorno esquizoafectivo
  • Trastorno bipolar
  • Depresión mayor grave con síntomas psicóticos
  • Trastorno obsesivo compulsivo grave
  • Trastorno límite de la personalidad grave

La duración de la enfermedad debe ser de al menos dos años de evolución. En caso de que los síntomas hayan remitido, también se cumple el criterio si en los seis últimos meses hay un deterioro progresivo del funcionamiento. También se considera cuando no se desarrollan relaciones fuera del entorno familiar o de la institución a la que acude (centro de día, residencia, etc).

La discapacidad o la dependencia de las personas con TMG viene definida por la afectación moderada o grave del funcionamiento personal, familiar, social y laboral. Lo cual limita considerablemente múltiples actividades importantes de la vida diaria. Se requieren al menos dos de las siguientes situaciones:

  • Desempleo, historial laboral pobre o empleo protegido.
  • Necesidad de apoyo económico público, incluso necesidad de ayuda para conseguirlo.
  • Dificultades para establecer apoyo social personal.
  • Necesidad de ayuda en habilidades de la vida diaria, como la higiene, comida, gestión del dinero, etc.
  • Conducta social inapropiada que precise la intervención del sistemas sanitarios y/o judiciales.

 Cuando un trastorno psiquiátrico cumple los criterios señalados y puede considerarse TMG, requiere el uso de prácticamente todos los recursos asistenciales de salud mental. Esto convierte a los TMG en una categoría diagnóstica especialmente compleja y muy cara, tanto por la utilización de muchos dispositivos como por la cronicidad que conlleva generalmente este diagnóstico.

Al mismo tiempo, suele aparecer el viejo debate sobre “a quién le toca” llevar el caso: los servicios de salud mental aducen en muchas ocasiones que se trata de casos sociales y que por tanto son los servicios sociales los que deberían hacerse cargo, dejando la intervención psiquiátrica para la medicación y las reagudizaciones. Por su parte, los servicios sociales suelen considerar que, siendo enfermos mentales, son los dispositivos sanitarios los que deben atender a estos pacientes, y solo intervendrían aquellos en situaciones específicas de apoyo social, como con cualquier otro ciudadano. A todo esto puede añadirse la justicia, la cual, en los casos en los que ha de intervenir por trastornos de comportamiento de estos pacientes, puede tener claro que son las unidades de hospitalización las que se encargan de un episodio agudo, pero una vez superado este, no hay unos criterios definidos acerca de qué institución debe llevar el peso del seguimiento y la atención a largo plazo. Dada la complejidad que supone la atención de los TMG, ésta debería ser integral, interviniendo de forma coordinada tanto los servicios de salud mental como los sociales y los judiciales.

En los diferentes planes de salud mental de las comunidades autónomas se describen todos aquellos dispositivos necesarios para una correcta atención a los TMG, pero no se suele especificar qué institución es la competente en cada uno de estos servicios. Estos dispositivos son los siguientes:

  • Unidad de Salud Mental (USM). Es el eje del modelo comunitario de salud mental y en él se llevan a cabo las actuaciones de atención y tratamiento ambulatorios.
  • Unidad de Hospitalización Breve (UHB). Integrada en un hospital general, se encarga de los tratamientos intensivos con estancia breve, preferentemente de menos de tres semanas de tiempo de ingreso.
  • Hospital de Día (HD). Programa ambulatorio para tratamientos intensivos que sirve de alternativa a la hospitalización así como complemento de la USM en los casos más graves.
  • Unidad Comunitaria de Rehabilitación (UCR). Este dispositivo ambulatorio es específico de los TMG y se centra en la rehabilitación psicosocial.
  • Unidad de Media Estancia (UME). Se destina al tratamiento en régimen hospitalario para aquellos pacientes que sobrepasen el marco de un tratamiento ambulatorio (USM) y precisen periodos de ingreso superiores a los recomendados para una UHB. Se considera que no habrían de superar los dos años de hospitalización.
  • Unidad de Larga Estancia (ULE). Destinada a pacientes que, a causa de la gravedad de su trastorno, difícilmente puedan reintegrarse a una asistencia extrahospitalaria.
  • Centro de Día (CD). Es un dispositivo complementario de la UCR centrado en el apoyo y la integración social con objeto de evitar la marginación y el deterioro de los casos más graves.
  • Residencias. Servicio abierto y flexible, se destina a personas con TMG que, por su grado de discapacidad o por carecer de apoyo familiar, no tienen la autonomía necesaria para cubrir sus necesidades de alojamiento y de cuidado.
  • Pisos Tutelados. Es un recurso residencial para personas con TMG organizado en pisos normales insertos en la comunidad, contando con supervisión profesional.
  • Centro de Rehabilitación Laboral (CRL). Se encarga de favorecer la inserción laboral  de personas con TMG mediante la preparación y la formación con diferentes programas y actividades adecuadas a estos pacientes.

 De todos los servicios descritos, los seis primeros tienen en común que, en su plantilla, han de contar con personal sanitario. Por el contrario, los profesionales que se requieren para los cuatro últimos servicios no pertenecen al ámbito de la salud. Así, los sistemas de salud de las comunidades autónomas tendrían la competencia de los servicios que van desde la USM hasta la Unidad de Larga Estancia. En el caso de las Islas Baleares esta institución es el Ib-Salut.

Más complicado resulta determinar qué instituciones tienen la competencia de los servicios sociales para la atención del TMG. Tradicionalmente eran las diputaciones provinciales las instituciones más cercanas a estos servicios, pero con la aparición de las comunidades autónomas el panorama no se ha clarificado, pues tanto éstas como las diputaciones (cabildos y consells en las islas) comparten competencias que, en algunas comunidades, no han acabado de organizarse y repartirse. Este es el caso de Baleares, donde cada uno de los cuatro consells insulares asume servicios que no se dan en los restantes, mientras el Govern presta algunos servicios en unas islas y no en otras.

Por todo esto, es necesaria una reorganización de los dispositivos de atención al TMG en la que las diferentes instituciones tengan bien delimitadas sus competencias así como la necesaria coordinación de las redes de salud mental y de servicios sociales.

Es muy evidente que la atención a los TMG debe ser multidisciplinar, con implicación tanto del ámbito sanitario como del social. Pero los servicios de salud mental son los que siempre han de estar presentes en dicha atención, pues puede haber intervención sanitaria sin participación de la red social. Lo contrario, la intervención social sin atención sanitaria, no es concebible.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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