Sobre el tratamiento farmacológico de la depresión mayor

Los trastornos del humor son frecuentes, pero no siempre son tratados. La cuarta parte de las personas con depresión mayor no consultan a su médico por este motivo, y a la mitad de los que sí lo hacen no se les diagnostica depresión. El no consultar pese a sentirse mal y con mala calidad de vida puede deberse al temor al estigma de lo psiquiátrico, todavía presente en mucha gente. La escasez de diagnósticos tendría su origen en la consideración de los síntomas depresivos, por parte de bastantes médicos, como algo propio de los problemas de la vida, como si fuese la voluntad del propio paciente la que tuviera que “curar” su malestar.

La probabilidad de tener una depresión mayor a lo largo de la vida es de casi el 11% en España, aunque la prevalencia de todos los tipos de depresión llega hasta el 25-30% de la población general. La depresión mayor es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, suele aparecer antes de los 45 años y es más prevalente en familiares de primer grado.
La mayoría de personas que han tenido un episodio de depresión mayor recidivan, es decir, vuelven a tener otro episodio o varios más a lo largo de la vida. Hasta hace poco se decía que el riesgo era del 50% tras un episodio, pero los últimos estudios son más pesimistas y nos dicen que el 85% recae a los tres años de haber interrumpido el tratamiento, lo cual apunta a que el trastorno depresivo mayor es casi siempre recurrente.
El tratamiento farmacológico de la depresión mayor con antidepresivos suele ser efectivo en la mayoría de pacientes. Se calcula que al menos el 60-70% de los casos consiguen la remisión de los síntomas, y tratando las depresiones resistentes con otros fármacos complementarios se llega hasta el 80% de remisiones.
En los episodios depresivos moderados y graves el tratamiento de elección es psicofarmacológico, empleándose antidepresivos de diversos tipos. Los más antiguos son los llamados antidepresivos tricíclicos: imipramina (tofranil), amitriptilina (tryptizol) y clomipramina (anafranil) son los más utilizados. A finales de los ochenta empezaron a comercializarse los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), que pasaron rápidamente a ser los fármacos de elección al tener un perfil de seguridad y de efectos secundarios más favorable que los tricíclicos. Los ISRS de mayor prescripción son: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
También son muy utilizados otros antidepresivos con diferentes mecanismos de acción, como venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, agomelatina y bupropion.
Hay una serie de recomendaciones generales en la elección y utilización de antidepresivos:
1) Si hay antecedentes de buena respuesta a un fármaco, tanto en el paciente como en familiares de primer grado, se debe utilizar el mismo medicamento.
2) El tratamiento se inicia con dosis progresivas, de manera que a los diez días del comienzo se estén tomando las dosis terapéuticas.
3) Si al cabo de seis semanas no hay mejoría significativa, deben emplearse las dosis máximas del antidepresivo.
4) Si a los dos meses no hay mejoría y se ha cumplido con la prescripción correctamente, se pasará a las opciones en caso de no respuesta, que luego veremos.
5) Una vez conseguida la remisión de los síntomas depresivos, debe continuarse el tratamiento, a las mismas dosis con las que se consiguió la remisión, durante uno o dos años. Hasta hace poco tiempo la recomendación era continuar el tratamiento entre seis y nueve meses, pero los estudios de seguimiento han demostrado que menos de un año de tratamiento está asociado a mayor riesgo de recaídas, mientras que cumplir dos años de terapia antidepresiva se asocia a mejor evolución posterior.
Las opciones en caso de no respuesta a las que me he referido antes se aplican cuando no hay respuesta adecuada a un antidepresivo tras utilizarlo a las dosis máximas durante varios meses. Lo primero que hay que hacer es revisar el diagnóstico, para descartar errores o presencia de otra patología no diagnosticada.
En segundo lugar hay que comprobar si el cumplimiento del tratamiento es el correcto. De hecho, se estima que hasta el 70% de los pacientes no lo cumplen adecuadamente, bien sea por una actitud pesimista sobre el resultado de la terapia, por los efectos secundarios del medicamento o por la presencia de conductas de abuso de alcohol o de drogas.
A continuación hay que asegurarse de que la dosificación es la correcta. Muchos pacientes, al sentirse mejor o al notar efectos secundarios, disminuyen las dosis sin decírselo a su médico.
Hay una serie de pautas terapéuticas que se recomiendan cuando la respuesta al tratamiento es inadecuada:
1) La sustitución es el cambio del antidepresivo utilizado por otro antidepresivo de diferente familia farmacológica y con diferente perfil bioquímico.
2) La combinación consiste en añadir al antidepresivo inicial otro de un tipo bioquímico diferente. Por ejemplo, añadir un inhibidor de recaptación de dopamina como el bupropion a un inhibidor de recaptación de serotonina y noradrenalina como la venlafaxina, o un tricíclico como el tryptizol a un ISRS como la sertralina.
3) la adición es añadir a los antidepresivos iniciales otro fármaco que no sea propiamente antidepresivo. Uno de los más utilizados es el litio (plenur), que es tratamiento de elección en trastornos bipolares y que se muestra eficaz en depresiones resistentes. Cuando transcurrido un mes después de conseguir concentraciones adecuadas de litio en sangre no se obtiene mejoría, se suprime el litio y se intenta otro fármaco.
El metilfenidato (rubifen, concerta) es un medicamento estimulante que desde hace décadas es el tratamiento farmacológico de elección del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En depresiones sin respuesta a antidepresivos, la adición de metilfenidato puede ser útil, pero como en el caso del litio, se retira si en unas semanas no resulta efectivo.
En los últimos años está ganando aceptación la adición de un antipsicótico de segunda generación, fundamentalmente la olanzapina (zyprexa), la quetiapina (seroquel) y el aripiprazol (abilify). Estos antipsicóticos se prescriben en las depresiones resistentes a dosis inferiores a las utilizadas para los trastornos psicóticos. Este tipo de potenciación es eficaz y segura, por lo que se está convirtiendo en una alternativa más aconsejable que las dos anteriores.

En el tratamiento de la depresión mayor hay que tener en cuenta dos consideraciones importantes: en primer lugar, diferenciar entre el tratamiento propiamente dicho de un episodio depresivo, y el tratamiento para la prevención de recurrencias. En segundo lugar, tener presente que el tratamiento de la depresión consiste en mantener la medicación que fue eficaz para resolver la fase aguda, sin ir disminuyendo las dosis a lo largo del tratamiento. Se acepta que el tratamiento adecuado de un primer episodio depresivo tiene un efecto de protección sobre posibles recaídas durante al menos tres años. Recordemos que el tratamiento adecuado consiste en mantener las mismas dosis de los medicamentos durante al menos 12 meses (y mejor durante 24 meses). La aparición de un segundo episodio depresivo supone repetir el mismo tratamiento pero prolongándolo de tres a cinco años. Si hay un tercer episodio la indicación es el mantenimiento indefinido del tratamiento, utilizando los mismos fármacos y a las mismas dosis.
En mayores de 65 años, se recomienda tratamiento indefinido desde el primer episodio.

En el caso de la depresión mayor grave con síntomas psicóticos, el tratamiento de elección es la terapia electroconvulsiva (TEC) cuando se dan alguna de las siguientes condiciones: riesgo elevado de suicidio, grave enfermedad física o inanición, contraindicación grave de los antidepresivos y primer trimestre del embarazo. Asimismo, la TEC estaría indicada en este tipo de depresiones tras el fracaso del tratamiento combinado con antidepresivos y antipsicóticos.

En los tratamientos a largo plazo con antidepresivos hay que tener en cuenta que es muy importante que el paciente tenga una información adecuada de la naturaleza de la enfermedad y lo importante que es cumplir el tratamiento. Ya se ha comentado que hasta el 70% de pacientes cumplen mal las pautas terapéuticas, y hasta el 20% abandona el tratamiento por los efectos secundarios, especialmente por las disfunciones sexuales y el aumento de peso.

Bibliografía: RTM-IV. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales, 4ª edición.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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