Benzodiazepinas: confusión entre abstinencia y dependencia

Las benzodiazepinas son los fármacos más utilizados para tratar la ansiedad y el insomnio. Casi todo el mundo ha oído hablar del valium, tranxilium, lexatín, trankimazín, orfidal, etc., o bien de los correspondientes genéricos, como el diazepam, alprazolam, lorazepam y otros. Al margen de lo adecuado o no de su uso como tratamiento a largo plazo, lo cierto es que la utilización tan extensa de estos ansiolíticos se debe a su rapidez de acción, buena tolerancia y escasez de efectos secundarios si se usan a dosis terapéuticas  y sin consumo de alcohol simultáneo. Por otra parte, el mayor inconveniente sería el potencial de abuso y la aparición de adicción o dependencia.

Llamamos potencial de abuso al riesgo de que, una vez tomado el medicamento, aparezca un efecto euforizante que impulse a seguir tomándolo para aumentar esa sensación placentera, llegándose a una intoxicación similar a una borrachera, la cual, obviamente, no tiene nada que ver con los objetivos terapéuticos por los que fue prescrito el fármaco. En no pocas ocasiones, las personas que abusan de las benzodiazepinas tienen antecedentes de abuso y dependencia de drogas y de alcohol. De hecho, es frecuente que el abuso de estos ansiolíticos se acompañe de ingesta de alcohol, con lo que se potencia el efecto euforizante y la intoxicación. Se considera que las personas que han tenido problemas con el alcohol o con otras sustancias tienen más riesgo de sentir esa euforia al tomar benzodiazepinas, por lo que se debe ser prudente a la hora de indicar estos medicamentos a personas con antecedentes de alcoholismo o drogodependencia. Una vez dicho esto, conviene aclarar que la mayoría de las personas no tienen esas sensaciones al tomar benzodiazepinas, por lo que no desarrollan conductas de abuso ni sienten impulsos para aumentar o repetir las dosis más allá de lo prescrito por su médico. Personalmente, no recuerdo ningún caso en el que un paciente sin antecedentes de problemas con alcohol o drogas presentase estas conductas de abuso y consumo compulsivo de benzodiazepinas. Y es lógico que sea así si pensamos que aquellos con tendencia a abusar de sustancias las suelen encontrar fácilmente, casi siempre antes de iniciar un tratamiento con tranquilizantes.

La dependencia de benzodiazepinas (en adelante BDZ) es un riesgo que, a mi juicio, se ha magnificado y ha generado un temor desproporcionado tanto en pacientes como en el personal sanitario. Otra cosa es que las BDZ no sean la mejor opción para el tratamiento de la ansiedad, salvo en las situaciones de urgencia, pero este no es el objeto principal de este post. La mayoría de personas que toman BDZ, si no tienen antecedentes de problemas adictivos, no desarrollan dependencia y pueden mantener tratamientos a largo plazo sin riesgo de adicción. Lo que ocurre es que suele confundirse la aparición de síntomas de abstinencia al retirar bruscamente la BDZ con dependencia o adicción, y son dos conceptos diferentes que no pueden identificarse. Para que se dé el diagnóstico de dependencia de cualquier droga, sustancia o medicamento, es necesario cumplir al menos tres de los ítems que se describen a continuación:

    • Tolerancia: necesidad de aumentar las dosis para sentir los mismos efectos, o bien notar que con las mismas dosis no se consigue el efecto que se conseguía en un principio. Este síntoma es evidente tanto en sustancias legales como el tabaco y el alcohol como en ilegales como la heroína. En el caso de esta última, un adicto puede llegar a tomar cantidades que causarían la muerte a cualquier persona no dependiente. Con el alcohol todos sabemos que quien no ha bebido nunca puede embriagarse con una copa de licor, mientras que aquellos que toman alcohol asiduamente precisan dosis mucho más elevadas para emborracharse. Las BDZ pueden provocar tolerancia, perdiendo efecto conforme pasa el tiempo, pero esto ocurre generalmente en personas con historia de abuso o dependencia de sustancias; la mayoría de pacientes en tratamiento por trastornos de ansiedad con BDZ que no tienen dichos antecedentes mantienen dosis similares del fármaco pese a mantener tratamientos a largo plazo.
    • Abstinencia: síntomas físicos y psíquicos al abandonar de forma brusca el consumo de la sustancia o bien búsqueda de la sustancia para paliar los síntomas de la abstinencia. Este ítem es característico en la interrupción de tabaco en fumadores, de alcohol en alcohólicos o de opiáceos en heroinómanos. Asimismo, la interrupción de BDZ en personas tratadas a medio y largo plazo con estos psicofármacos provoca igualmente un síndrome de abstinencia, y el paciente identifica siempre estos síntomas con la falta de la BDZ. Esta es una diferencia sustantiva respecto a los antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina, ya que en estos casos la interrupción brusca provoca unas molestias que el paciente no relaciona con el medicamento abandonado. Sobre esto ya escribí en un post anterior acerca del síndrome de discontinuación o de retirada.
    • Deseo intenso. En el argot de las adicciones se usa la palabra inglesa “craving” para referirse a un impulso intenso y difícil de vencer que conduce a buscar la sustancia y consumirla. Este deseo no es solo para aliviar síntomas de abstinencia, puede aparecer aunque la persona lleve días, semanas o meses sin tomarla. Este item es prácticamente inexistente en pacientes tratados con BDZ que no tengan historia de abuso o dependencia de drogas.
    • Disminución de la capacidad para controlar el consumo. Si una persona decide no tomar la sustancia o pretende tomarla en una cantidad limitada, es incapaz de cumplir estos propósitos, de la misma manera que, una vez iniciado el consumo, no le es posible detenerlo. Esta pérdida de control es característica de muchas conductas adictivas, tanto con sustancias como en adicciones sin sustancia. Los pacientes en tratamiento con BDZ no cumplen este criterio, excepto algunos casos en los que existe el antecedente de drogodependencia o de alcoholismo.
    • Abandono de otras fuentes de placer o aumento del tiempo necesario para buscar la sustancia, consumirla y recuperarse de sus efectos. Muchos adictos a drogas como los opiáceos y los estimulantes centran su vida en: 1) Cómo obtener la droga. Por ejemplo, obtener el dinero para el consumo del día, contactar con un vendedor, convencer a familiares o amigos para que le presten dinero si no lo tiene, etc. 2) Consumir la sustancia. Esto puede durar horas durante las cuales el adicto no está en condiciones de ocuparse de ninguna otra cosa. 3) Recuperarse de los efectos del consumo. Por ejemplo, en el caso de la cocaína, esta recuperación puede durar entre 24 y 48 horas, en el bebedor, la resaca es bien conocida como un espacio de tiempo en el que el rendimiento general está diminuido, etc. En pacientes tratados con BDZ por trastornos de ansiedad no solamente no se dan todos estos síntomas comentados, sino que el tratamiento adecuado les permite poder realizar mejor sus actividades habituales, tanto laborales como de ocio.
    • Persistencia del consumo pese a tener conciencia de los efectos perjudiciales. Cuando aparece una dependencia del alcohol, del tabaco, de la heroína o de la cocaína, el paciente suele tener varios efectos perjudiciales, tanto a nivel físico como psíquico y social. Pese a tener conciencia de esto, el adicto sigue consumiendo la sustancia, ya que no es dueño de la situación y existe una pérdida del control por su parte. Obviamente, la mayoría de pacientes en tratamiento con BDZ no cumplen este criterio, ya que si están en tratamiento con estos psicofármacos es para mejorar su calidad de vida psicosocial. Como en los items anteriores, tenemos que considerar que aquellas personas con antecedentes adictivos tienen riesgo de utilizar estos medicamentos de forma abusiva y, por lo tanto, convertir los efectos beneficiosos en perjudiciales.

Repasando los criterios anteriores, podemos observar que los pacientes que están en tratamiento prolongado con benzodiazepinas cumplen un criterio, el de abstinencia, ya que es una característica de estos medicamentos si se interrumpen de manera brusca o la disminución de dosis es demasiado rápida. Algunos pueden desarrollar también tolerancia, es decir, necesitar de un aumento de dosis para conseguir el mismo efecto, pero esto es menos común. En cualquier caso, se precisan como mínimo tres criterios para que pueda diagnosticarse dependencia, por lo que la adicción a las BDZ sería muy limitada en estos tratamientos, concentrándose casi exclusivamente en aquellos casos con historia de abuso o dependencia de drogas.

Como característica esencial, la OMS considera que en el trastorno por dependencia siempre han de estar presentes el consumo de la sustancia o el deseo de consumirla. Imaginemos un paciente quirúrgico que ha precisado tratamiento con morfina durante varias semanas. Si se interrumpe la administración del opiáceo el paciente presentará síntomas de abstinencia, notará que es por esa falta por lo que tiene esos síntomas, pero no sentirá el deseo imperioso, el “craving” característico de los procesos adictivos.

En resumen, las BDZ son fármacos seguros y bien tolerados, pero han de utilizarse con mucha precaución si el paciente tiene antecedentes adictivos. En estos casos, el riesgo de que aparezca abuso o dependencia es elevado. Además, la mezcla de alcohol y BDZ potencia los efectos sedantes de ambas sustancias, por lo que se multiplican los riesgos de complicaciones serias, tanto físicas como psicosociales. Por otra parte, existen alternativas más adecuadas para tratar los trastornos de ansiedad a largo plazo, fundamentalmente los inhibidores de recaptación de serotonina y algunos antiepilépticos, combinándolos con distintos modelos de tratamiento psicoterapéutico.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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