Sobre la esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfermedad compleja que afecta a casi el 1% de la población mundial. Se considera el prototipo de las psicosis, que son aquellos trastornos en los que aparecen delirios y alucinaciones. Afecta por igual a hombres y a mujeres, aunque el inicio suele ser más tardío en mujeres. En general, los hombres tienen peor pronóstico, con mayor deterioro. Se está estudiando la posibilidad de que los estrógenos ejerzan una función protectora del desarrollo de esquizofrenia en mujeres. Aunque la causa es desconocida, las investigaciones apuntan a una base genética sobre la que pueden influir múltiples factores ambientales, tanto neuroquímicos como psicosociales.

El primer psiquiatra que conceptualizó la esquizofrenia, aunque con otro nombre, fue Kraepelin, el mismo que definió por primera vez la psicosis maníacodepresiva, precursora del trastorno bipolar. A finales del siglo XIX observó que algunos pacientes tenía delirios y alucinaciones y la evolución era hacia un deterioro de las capacidades mentales, por lo que llamó a este proceso dementia praecox o demencia precoz, para distinguirlo de la demencia tardía propia del envejecimiento.

 Bleuler, a inicios del siglo XX, fue el primero en utilizar el término esquizofrenia. A diferencia de Kraepelin, que hacía hincapié en el desarrollo longitudinal y el deterioro de la enfermedad, Bleuler consideraba fundamental la escisión de la mente y la alteración de las cuatro “Aes”: asociaciones (pérdida de la coherencia en la asociación de ideas), afectividad (aplanamiento y frialdad), autismo (aislamiento y repliegue sobre sí mismo) y ambivalencia (sentimientos opuestos al mismo tiempo).

 Una tercera visión, muy influyente en las actuales clasificaciones, es la del alemán Schneider. Este consideró que, aunque no hay síntomas exclusivos de la esquizofrenia, hay delirios y alucinaciones que son característicos de esta enfermedad, y los llamó síntomas de primer rango: estos son los delirios de inserción, difusión y robo del pensamiento, así como las alucinaciones auditivas en las que dos o más voces hablan entre sí comentando o criticando al paciente.

 Actualmente está en boga la separación entre lo que serían dos tipos de esquizofrenia, según predominen los síntomas positivos o los síntomas negativos. Los positivos serían la exacerbación de las funciones mentales, como las alucinaciones y las ideas delirantes, mientras que los negativos serían la pérdida o disminución de funciones, como el embotamiento emocional o la abulia.

 Siguiendo la clasificación del DSM-IV-TR, se precisan una serie de items para el diagnóstico de la esquizofrenia, como es el caso de la depresión y el trastorno bipolar tratados en posts anteriores. Vamos a ir viendo todos estos criterios:

 En primer lugar tenemos los síntomas característicos: han de cumplirse al menos dos de los siguientes durante al menos un mes:

  1. Ideas delirantes. Los delirios son creencias erróneas que, en muchas ocasiones, no pueden entenderse en el contexto sociocultural de la persona y que tienen como característica su irreductibilidad. Es decir, no sirve de nada el razonamiento lógico ni la experiencia práctica para que el paciente cambie su idea por absurda que ésta sea. Se dice que el convencimiento del delirante en su idea es superior al de cualquier otra experiencia. Por ejemplo, si el paciente se cruza con alguien que viste un jersey verde, puede pensar que ese color del jersey es un signo inequívoco de que está siendo vigilado y perseguido por esa persona, y no admite de ninguna manera que pueda ser que a esa persona le guste el color verde o que fuese el primer jersey que sacó del cajón. La inferencia que extrae el psicótico de objetos o de situaciones cotidianas para desarrollar un sistema delirante no admite crítica. Hay delirios sobre situaciones que pueden ser comprensibles, como el delirio de ser perseguido por alguien. Otros delirios son absurdos o incomprensibles, como pensar que el locutor del telediario se está dirigiendo a uno mismo cuando comenta una noticia, o el convencimiento de que una tormenta es un mensaje que nos envían desde otro planeta. Los delirios que Schneider consideró síntomas de primer rango, el robo, la difusión y la inserción del pensamiento, son característicos de la psicosis esquizofrénica. Robo del pensamiento es el convencimiento de que todo lo que pensamos nos es robado por alguien. Difusión del pensamiento es sentir que aquello que está en nuestra mente sale al exterior y por lo tanto cualquiera puede saber todo aquello que pensamos. Inserción del pensamiento sería lo contrario del robo, es decir, la introducción en nuestra mente de un pensamiento por parte de  máquinas, personas u otros seres.
  2. Alucinaciones. Alucinación es una percepción sin objeto, y puede afectar a cualquiera de los sentidos. No deben confundirse con las ilusiones, en las que sí hay un objeto, pero su percepción está distorsionada, como por ejemplo cuando vemos la imagen de un árbol en la oscuridad y la confundimos con una persona. Hay alucinaciones táctiles, olfativas, gustativas, visuales y auditivas. Las alucinaciones características de la esquizofrenia son las auditivas, especialmente aquellas en las que varias voces comentan la conducta del enfermo, generalmente para criticarlo. Estas alucinaciones forman parte de los síntomas de primer rango de Schneider. También son importantes en la esquizofrenia las alucinaciones de órdenes: las voces le ordenan hacer cosas, muchas veces peligrosas para sí mismo, como clavarse unas tijeras, saltar por una ventana, etc. Afortunadamente, la mayoría de las veces no son obedecidas, aunque un número importante de suicidios de esquizofrénicos se debe a estas alucinaciones. Cuando no son auditivas hay que sospechar la existencia de alguna alteración orgánica, ya sea cerebral, metabólica o por efecto de drogas.
  3. Desorganización del lenguaje. Se refiere a la pérdida de asociación de ideas, síntoma que Bleuler consideraba capital y que era una de sus cuatro “aes”. También se conoce como trastorno formal del pensamiento, por referirse a la forma de los pensamientos y no al contenido, que serían las ideas delirantes. La expresión del pensamiento, el lenguaje, traduce estas alteraciones en forma de incapacidad para seguir el hilo de una conversación (descarrilamiento), dificultad para discriminar lo principal de lo accesorio, dando vueltas y rodeos (circunstancialidad), desviar la conversación hacia temas intrascendentes y sin consistencia (tangencialidad). A veces, cuando la desorganización del lenguaje es más grave, éste es totalmente incoherente, sin sentido alguno. Se le llama entonces ensalada de palabras. El lenguaje desorganizado es el síntoma psicótico más difícil de simular. Pueden simularse alucinaciones, ideas delirantes y estados de agitación, pero la estructura del lenguaje esquizofrénico no soporta mucho tiempo el intento de engaño.
  4. Desorganización del comportamiento. La conducta desorganizada en la esquizofrenia tiene que ser ostensible y evidente para cualquier observador. Aunque es cierto que conductas desorganizadas pueden darse en múltiples circunstancias, las de la esquizofrenia pueden tener características propias, como el deambular por las calles hablando solo, vociferar amenazas sobre el fin del mundo, o coleccionar gran cantidad de objetos inservibles recogidos de las basuras. Una conducta propia de la esquizofrenia, aunque no exclusiva, es la conducta catatónica, que da nombre a uno de los tipos de esquizofrenia. Este comportamiento se caracteriza por inmovilidad física, negativismo (resistencia a cualquier orden y mantenimiento de posturas rígidas y extrañas aunque se intente moverlo) y mutismo. Puede darse también lo opuesto a la inmovilidad, es decir, agitación extrema, aunque sin un propósito determinado.
  5. Síntomas negativos. Son aquellos que implican una disminución o empobrecimiento de las funciones mentales normales. Son síntomas más difíciles de describir y de detectar en el paciente, ya que no son prominentes como las alucinaciones y los delirios y se nos presentan de una manera más ambigua. Uno de los más característicos es el afecto plano o aplanamiento emocional: la persona parece no tener sentimientos, da sensación de frialdad y de vacío, pero no en el sentido de vacío que corresponde a la depresión y en el que hay sufrimiento, sino en el sentido de ausencia de emociones. El lenguaje corporal y gestual es igualmente pobre, no establece contacto ocular y si lo hace la expresión carece de viveza. El habla es pobre y escasa, con frases cortas y poca fluidez del lenguaje. El esquizofrénico parece moverse en una dimensión afectiva diferente, como si la sintonía emocional fuese imposible de conseguir a causa de esa emotividad distante y extraña. Como vemos, estos síntomas negativos son imprecisos hasta el punto de que no son fáciles de captar si no se ha estado en contacto con pacientes psicóticos.

 Recordemos que se han de cumplir al menos dos de los cinco síntomas anteriores para cumplir este criterio de esquizofrenia. Pero hay dos casos en el que puede bastar uno: esto es cuando las ideas delirantes son absurdas e incomprensibles en el contexto sociocultural del paciente. Por ejemplo, en el contexto occidental, tener el convencimiento de que con la mirada podemos provocar una guerra mundial o el fin del mundo. El otro caso es cuando las alucinaciones son varias voces que comentan algo sobre el paciente.

 El segundo criterio para el diagnóstico de esquizofrenia es la disfunción social y ocupacional. Esta disfunción debe afectar al menos a un área fundamental de la vida social del paciente, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de sí mismo. En cierto modo, puede considerarse que esta disfunción es una consecuencia de los síntomas negativos.

La apatía y la falta de motivación, así como las dificultades para la atención y los frecuentes bloqueos del pensamiento, hacen que el rendimiento en la actividad laboral sea deficiente, y no solamente en trabajos que requieren actividad intelectual.

Las relaciones interpersonales están limitadas por el aislamiento social, tendencia característica en la esquizofrenia. Hay que remarcar que este distanciamiento social no se debe a ansiedad ante el contacto social, como es el caso de las personas con fobia social, que desean tener relaciones pero las evitan por la angustia que les provoca el contacto con la gente, sino a la ausencia de deseo o necesidad de contacto social. Es decir, no hay evitación por ansiedad sino alejamiento por indiferencia. La mayoría de esquizofrénicos no se casan ni tienen descendencia, y el interés sexual es muy inferior al de las personas no psicóticas.

A consecuencia de la apatía y la abulia, el esquizofrénico abandona con frecuencia su cuidado personal. El aseo es escaso, pudiendo pasar semanas sin lavarse a no ser que alguien le obligue a ello. Viste con desaliño y la ropa suele estar sucia, descuidada o rota.

 Un tercer criterio es la duración. Ya vimos que el primer psiquiatra que se ocupó con rigor de esta enfermedad, Kraepelin, consideraba la esquizofrenia como un trastorno que tenía que enfocarse desde la perspectiva longitudinal. Esta es una manera de diferenciar la esquizofrenia de otros trastornos psicóticos similares pero más breves, como el trastorno psicótico agudo, o con un pronóstico diferente, como la psicosis inducida por sustancias. Se considera que para diagnosticar una esquizofrenia es necesaria una duración mínima de seis meses, incluyendo al menos un mes con el criterio de síntomas característicos, como ya comenté antes.

 Hay algunos criterios más para diagnosticar la esquizofrenia, pero no es necesario detenerse en ellos, ya que se refieren a la necesidad de descartar otros trastornos mentales o que los síntomas psicóticos sean inducidos por sustancias o por una enfermedad médica. Por ejemplo, la intoxicación por cannabis o por cocaína puede provocar episodios psicóticos indistinguibles de un brote esquizofrénico.

 Las clasificaciones internacionales reconocen varios subtipos de esquizofrenia. Parece que en el DSM-5, que se espera para 2013, serán suprimidos, ya que los clínicos no hacen mucho uso de ellos. De momento son categorías reconocidas y por esto las expongo brevemente:

 Esquizofrenia paranoide. Es la que se diagnostica con mayor frecuencia. Existen ideas delirantes y alucinaciones auditivas, pero el comportamiento y el lenguaje no son desorganizados y la afectividad no está aplanada ni es inapropiada.

Esquizofrenia catatónica. Este tipo era mucho más frecuente antes de la era de los antipsicóticos. Se caracteriza por tener al menos dos de los síntomas que describí anteriormente al definir la conducta catatónica.

Esquizofrenia hebefrénica (tipo desorganizado). Hay predominio del lenguaje y el comportamiento desorganizados, así como afectividad aplanada e inapropiada.

Esquizofrenia indiferenciada. Muy frecuente junto con la paranoide. Es un cajón de sastre en el que se incluyen las esquizofrenias que no se ajustan a ninguno de los anteriores subtipos.

Esquizofrenia residual. En buena medida es un tipo equivalente al concepto de esquizofrenia crónica. Se caracteriza por no presentar ideas delirantes ni alucinaciones, tampoco el lenguaje ni el comportamiento están muy desorganizados, pero hay presencia continuada de síntomas negativos o de al menos dos de los síntomas característicos, pero de forma atenuada. Por ejemplo, percepciones especiales, sexto sentido, creencias peculiares, etc.

 El futuro de los tipos de esquizofrenia apunta a una diferenciación más genérica, dimensional, entre esquizofrenia con síntomas positivos (tipo I) y esquizofrenia con síntomas negativos (tipo II). Aunque no es oficial, muchos investigadores establecen ya esta separación. Incluso hay autores que apuntan a dos trastornos diferentes, con diferentes causas, diferente pronóstico y diferente tratamiento.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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