Sobre el trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad que en los últimos tiempos tiene una popularidad considerable. Casi todo el mundo ha oído hablar de ella, aunque no muchos saben bien de qué se trata. Unos creen que consiste en tener un humor muy variable, otros piensan que es como la esquizofrenia, que por cierto, quizá tampoco sepan bien lo que es (de hecho, ni los psiquiatras  tenemos claro lo que es la esquizofrenia). El nombre actual, trastorno bipolar, es relativamente reciente. Durante mucho tiempo se llamó Psicosis maníacodepresiva, nombre que le dio un psiquiatra alemán, Emil Kraepelin, a finales del siglo XIX. El cambio fue polémico y algunos psiquiatras prefieren el nombre antiguo, aunque la aceptación de la denominación actual es mayoritaria. Yo prefiero la actual porque un gran número de pacientes con trastorno bipolar no tienen síntomas psicóticos. Además, el concepto de psicosis maníacodepresiva correspondería solamente al trastorno bipolar tipo I, y no al tipo II. De todo esto hablaremos más adelante.

 Pare definir este trastorno es mejor volver a lo comentado en los dos post anteriores acerca de las depresiones. Los episodios de depresión mayor, cuando se repiten a lo largo de la vida, conforman lo que llamamos depresión recurrente. Estos ciclos depresivos con intervalos más o menos largos de estado de ánimo normal se conocen también con el nombre de depresión unipolar, que hace referencia a que el humor se altera solamente hacia un polo, el depresivo. Ya tenemos un nombre cercano a trastorno bipolar sin haber salido de las depresiones.

Podemos definir, pues, el trastorno bipolar como una sucesión de episodios depresivos entre los que se intercala al menos un episodio patológico del polo opuesto, el de la euforia. A este episodio lo llamamos episodio maníaco, o hipomaníaco en algunos casos, como veremos. Con el grupo de trastornos del espectro bipolar unido al grupo de las depresiones completamos los llamados trastornos afectivos o trastornos del estado de ánimo.

Las fases maníacas no son momentos de alegría y euforia pasajeros, han de cumplir una serie de ítems y durar un mínimo de tiempo, como en el caso del episodio depresivo mayor. Es el momento de describir con mayor detalle en qué consiste un EPISODIO MANÍACO:

 En primer lugar, y como condición necesaria, tiene que existir en la manía una elevación del humor, de la alegría y de la vitalidad tales, que los conocidos y familiares del paciente se sienten extrañados y sorprendidos ante el cambio,  como si fuese otra persona o se hubiera tomado alguna sustancia estimulante. Así como en la depresión el paciente suele ser consciente de su pena y por tanto tiene conciencia de enfermedad, el maníaco suele sentirse tan eufórico en su subjetividad que no cree que pueda estar enfermo, sino que la energía y la alegría que posee le hacen sentirse feliz y, por supuesto, no quiere abandonar ese estado. Hay que tener siempre en cuenta que esta alegría desbordante tiene un límite: ante cualquier frustración en la ejecución de sus planes, o cuando un familiar o amigo le plantea lo inadecuado de sus ideas, el paciente puede tornarse irritable e intolerante. Si la frustración o la oposición a su conducta continúan, puede llegar a la agresividad no solo verbal sino también física. Esta irritabilidad sorprende a los demás tanto como el exceso de alegría.

En algunos casos, la exaltación del humor en ningún momento se manifiesta con alegría, sino con irritabilidad e intolerancia. Cuando ocurre esto el diagnóstico es más difícil, pudiendo confundirse el episodio maníaco con un trastorno de la personalidad.

 Además de esta euforia, se han de cumplir al menos tres de los siguientes criterios (cuatro si en vez de euforia hay irritabilidad) durante al menos una semana:

  • La autoestima es desproporcionada. El maníaco se llega a sentir omnipotente y capaz de todo, con un sentimiento de grandiosidad y seguridad en sí mismo que no admite duda. Por mucho que se intente hacerle ver lo exagerado de su confianza y sensación de poder, el paciente no hace autocritica de este exceso, lo que le puede empujar a acometer proyectos descabellados.
  • La necesidad de dormir es mucho menor. A diferencia del insomnio, que es un síntoma molesto que frustra a la persona que lo sufre y no le permite descansar bien, la disminución de horas de sueño en la manía no solamente se vive sin ansiedad sino que, tras dormir apenas dos o tres horas, el paciente se despierta descansado y con energía.
  • La verborrea es muy característica del maníaco. Habla sin parar, es difícil interrumpirle en su discurso. Si se consigue, es por poco tiempo y sin que preste mucha atención a lo que le decimos. Además de hablar mucho, lo hace en tono alto y atropelladamente. No es raro que en poco tiempo aparezca ronquera, lo que no le impide continuar su acelerado discurso.
  • Sensación de que el pensamiento está acelerado, como si las ideas surgiesen sin cesar y se agolpasen en el intento de salir rápidamente, compitiendo unas con otras. A esto se le llama fuga de ideas, y es tal el flujo de ellas que poco después de iniciada una la sustituye otra, y la siguiente, etc. Todo esto a gran velocidad, por lo que el pensamiento y el lenguaje que lo intenta expresar son improductivos, incluso incoherentes.
  • La atención no se centra en un objeto o en un estímulo, pasa de uno a otro a gran velocidad y la distraibilidad es considerable. Es sorprendente la facilidad con la que el maníaco percibe los estímulos más banales y se fija en ellos momentáneamente, para desplazarse a otros enseguida, independientemente de la poca o mucha trascendencia que puedan tener.
  • Aumento considerable de la actividad, en cualquier campo. Por ejemplo, en el trabajo o los negocios, con planes megalomaníacos e imposibles que el paciente está convencido de poder realizar. O en las relaciones sexuales, en las que no es infrecuente que el maníaco llegue a la promiscuidad sin tomar medidas preventivas, pues en su sensación de omnipotencia no cabe que pueda correr riesgos.
  • Implicación en actividades que son potencialmente peligrosas, como embarcarse en compras desmesuradas y sin sentido, cometer indiscreciones sexuales impropias en el paciente en condiciones normales, acometer inversiones alocadas con el riesgo de ruina posterior, etc.

 Aunque es suficiente cumplir tres o cuatro de estos ítems (además de la euforia o irritabilidad) para el diagnóstico de episodio maníaco, los casos más graves cumplen todos ellos. En estos casos son frecuentes ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo, como delirios de omnipotencia o de ser un enviado de Dios. Efectivamente, el polo opuesto de la depresión.

 Así, cuando hay al menos un episodio maníaco, alternando o no con episodios de depresión mayor, el diagnóstico es Trastorno Bipolar tipo I. Hemos de tener en cuenta que, aunque lo más frecuente es que en el trastorno bipolar haya varios episodios depresivos, puede darse el caso de que sólo haya habido un episodio maníaco y nada más, ninguna depresión. En este caso, el diagnóstico es igualmente trastorno bipolar tipo I. Pero si se le denomina así, parece lógico que haya al menos otro tipo, el Trastorno Bipolar tipo II. Para este diagnóstico no puede haber existido ningún episodio maníaco, pero sí algún EPISODIO HIPOMANÍACO. Éste sería algo así como un episodio maníaco “light”. El paciente puede presentar todos los síntomas comentados en la manía pero en un grado significativamente menor, de forma que el diagnóstico puede ser más difícil y con frecuencia pasa desapercibido. Los síntomas, aunque más sutiles que en la manía, son suficientes para que pueda establecerse una diferencia entre el humor y conducta de la persona durante esta fase comparándolos con los que presenta en condiciones normales.

 En el trastorno bipolar tipo II son más frecuentes los ciclos y la alternancia más rápida de hipomanía a depresión y viceversa. También pueden aparecer episodios mixtos, que son una mezcla, al mismo tiempo, de síntomas depresivos e hipomaníacos, lo que complica sobremanera el diagnóstico y se confunde con trastornos de personalidad, especialmente con el trastorno límite.

 Para acabar, un comentario sobre un cajón de sastre que sirve para los casos que no caben en los diagnósticos anteriores. Me refiero a la ciclotimia o trastorno ciclotímico, un trastorno un tanto indefinido que precisa durar por lo menos dos años y que se caracteriza por episodios hipomaníacos que alternan con fases de síntomas depresivos que no llegan a cumplir criterios de depresión mayor.

 Es importante tener en cuenta que, cualquiera de estos diagnósticos de bipolaridad, así como cualquiera de los diagnósticos de depresión comentados en anteriores posts, se harán siempre y cuando no haya abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias psicoactivas. Cuando sí existen consumos abusivos el diagnóstico quedará etiquetado como “inducido por sustancias”. Por regla general, se considera que tiene que pasar como mínimo un mes de abstinencia de sustancias para que pueda descartarse que estas sean la causa del trastorno afectivo.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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