Más sobre la depresión

Después de repasar en el post anterior la clínica de la depresión mayor, este lo dedicaré a dar unas pinceladas de los diferentes tipos que pueden salir del tronco común, aunque, los autores más partidarios de las clasificaciones dimensionales, es decir, clasificaciones más genéricas, consideran que hay dos tipos de depresiones bien diferenciadas: la melancolía por un lado y “todo lo demás” por el otro. Esta separación tan marcada es porque consideran la melancolía una depresión somática, corporal, neuroquímica, en la que los acontecimientos vitales influyen menos que en el resto de depresiones, más reactivas al entorno.

Y ya que yo mismo me apunto a esta perspectiva de la depresión, comenzaremos con la descripción de la MELANCOLÍA, que es un trastorno depresivo mayor con una especificidades características. Se puede identificar con la depresión endógena y con la depresión psicótica, así como con el polo depresivo del trastorno bipolar

  • La pérdida de placer en las actividades es prácticamente total. Habíamos visto que en la depresión mayor aparecía este síntoma, pero en la melancolía se intensifica y se extiende de manera que el paciente siente un vacío que va más allá del desinterés o la apatía.
  • No hay reactividad al entorno. En muchas depresiones puede haber una discreta respuesta, aunque breve, a estímulos placenteros como una compañía agradable, un comentario ingenioso o un espectáculo interesante para el paciente. En la melancolía hay ausencia total de respuesta a lo que en condiciones normales agradaría al paciente.
  • La tristeza y el vacío que experimenta es una sensación totalmente diferente de la tristeza normal. Los pacientes pueden verbalizar esto si se les pide que expliquen qué es lo que sienten, si alguna vez habían sentido algo igual o si notan diferencia comparando con las ocasiones en las que han estado tristes antes de la enfermedad. A veces no es fácil para una persona con depresión y por tanto desconcentrada, lenta, angustiada y con grandes dificultades para focalizar la atención, poder discriminar entre las diferencias sutiles de los sentimientos, pero cuando son capaces, detectan y reconocen una diferencia significativa. Y suelen referirse a una sensación de vacío sin remedio.
  • Empeoramiento matutino. En las depresiones puede haber ritmos de mejoría relativa o de empeoramiento coincidiendo con determinadas horas del día. En la melancolía el paciente se encuentra peor por la mañana. Se levanta cansado y desesperado por tener un nuevo día por delante, conforme avanza el día puede mejorar algo y por la noche es cuando mejor suele sentirse. Pero, paradójicamente, tras el descanso nocturno, a la mañana siguiente vuelve a levantarse cansado y más deprimido que la noche anterior.
  • Despertar precoz. Hablamos de este tipo de insomnio al describir el trastorno depresivo mayor en el anterior post. En la melancolía es característico que la persona se despierta al menos dos horas antes de lo que debiera y ya no puede volver a dormir, estableciéndose el círculo vicioso de ansiedad, pensamientos negativos obsesivos y por tanto imposibilidad de volver a conciliar el sueño.
  • Inhibición psicomotriz. También puede aparece lo contrario, agitación. En la melancolía estas alteraciones se presentan con mayor frecuencia que en el resto de depresiones mayores. La inhibición, en los casos más graves, puede llegar a ser prácticamente total, con el paciente postrado, inmóvil, sin expresión y sin pronunciar palabra alguna. A veces, la inhibición total es lo que impide que el paciente pase a la acción las ideas suicidas que le ocupan el pensamiento.
  • Pérdida de apetito y de peso. Estos dos síntomas, que forman parte del diagnóstico genérico de depresión mayor, son muy significativos en la melancolía. En casos graves el paciente se niega a comer por completo.
  • Culpabilidad excesiva e inapropiada. Los sentimientos de culpa de la depresión llegan a su máximo nivel en la melancolía. El paciente, en melancolías graves, no solo se siente culpable sino que puede desarrollar ideas delirantes de culpa, llegando a estar convencido de que es culpable de una guerra, de crisis económicas o políticas, de accidentes, etc. Cuando aparecen ideas delirantes, que generalmente son congruentes con el estado de ánimo (delirio de enfermedades, de estar vacío físicamente, de no existir, de merecer castigos, etc.), decimos que el paciente tiene una depresión psicótica.

Cumpliendo uno de los dos primeros ítems y al menos tres de los seis siguientes se diagnosticaría una melancolía, o dicho con más rigor clínico, una depresión mayor con síntomas melancólicos.

Ya comenté antes que este tipo de depresión se identifica con el concepto de depresión endógena, que es aquella depresión que “viene de dentro”, que no se asocia, al menos directamente, con acontecimientos vitales adversos.

La melancolía es por lo tanto una forma de depresión grave y cuando se cumplen todos los criterios es la más asociada a suicidios consumados. Pero tiene la ventaja de ser la depresión que mejor responde a los tratamientos psicofarmacológicos, y asimismo, tiene una proporción de remisión total del episodio por encima del resto de depresiones.

Pasemos ahora a un tipo de depresión frecuente y, en cierto modo, opuesto a la melancolía que acabamos de repasar. Es la DEPRESIÓN ATÍPICA, una forma que durante un tiempo estuvo solapada entre los trastornos de la personalidad y las neurosis. Veamos qué criterios caracterizan esta depresión:

  • Reactividad del humor: pese a la tristeza y al desánimo, los pacientes con depresión atípica pueden responder a estímulos positivos y agradables, como una cena en compañía de amistades cercanas, la visión de un espectáculo deportivo al que sea aficionado, etc. Como vemos, esto es todo lo contrario de la melancolía, que no respondía ante nada favorable. Cuando el estímulo positivo se acaba (o si dura en exceso) el paciente con depresión atípica vuelve a su tristeza y apatía. Como es fácil suponer, esta característica hace sospechar a algunos que no hay tal depresión, que el paciente tiene bastante “cuento”. Pero lo cierto es que, cuando cesa aquello que le estimula, se reinstaura una depresión tan dolorosa como cualquier otra.
  • Aumento del apetito y del peso: al contrario que en la melancolía, en esta forma depresiva se presenta el síntoma opuesto. La apetencia por los hidratos de carbono, el chocolate y en general por todo alimento rico en calorías se convierte en un síntoma que aumenta, además del peso, los sentimientos de culpa, la apatía y el autodesprecio. No hay que confundir esta hiperfagia con la bulimia, que es otro tipo de trastorno que se acompaña de vómitos autoinducidos.
  • Aumento del sueño: otro síntoma en contraposición con la melancolía. Igual que la ansiedad del depresivo atípico le lleva a comer en exceso y mientras come “no piensa y no sufre”, la hipersomnia consigue, de alguna manera, que el paciente esté fuera de una realidad que no soporta.
  • Pesadez de piernas y brazos, con sensación de abatimiento: este síntoma, muy unido al cansancio y la fatiga, conduce al paciente a buscar un sofá donde tumbarse o, mejor aún, una cama. Pueden pasar prácticamente todo el día tumbados si esto les resulta posible, lo que facilita la tendencia a dormir o dormitar durante horas.
  • Hipersensibilidad al rechazo interpersonal: esta es una característica de la depresión atípica que, en muchas ocasiones, puede hacer pensar más en un trastorno de la personalidad o en una estructura neurótica que en una depresión. La persona es sensible en exceso a cualquier muestra de rechazo o de crítica que venga de los demás. Incluso puede no existir crítica, pero el paciente percibe que sí la hay. Diríamos que hila tan fino que muchos gestos neutros o comentarios bienintencionados se interpretan como rechazo y generan irritabilidad en el paciente. Hay que tener en cuenta que esta hipersensibilidad puede presentarse en estos pacientes aunque no estén en fase depresiva, razón por la que algunos autores piensan que estos casos son depresiones propias de un trastorno límite de la personalidad.

Cumpliendo cuatro de los ítems se diagnosticaría una depresión atípica, que pese a su nombre es relativamente frecuente, como hemos dicho antes. Esta forma, aunque teóricamente menos grave, puede provocar mala calidad de vida ya que tiene peor respuesta al tratamiento farmacológico que la melancolía y las remisiones no suelen ser tan completas como en esta.

Una depresión discutida y con dificultad para diferenciarla de un tipo de personalidad, es decir, de una manera de ser, es la DISTIMIA o trastorno distímico. Sería lo más parecido a una depresión que no llega a cumplir los criterios necesarios para ser depresión mayor pero que se prolonga en el tiempo, de manera que tiende a la cronicidad. Esta evolución crónica es lo que confiere importancia clínica al proceso así como sufrimiento al paciente, pues es obvio que no es lo mismo, por ejemplo, sentirse triste y deprimido dos meses que dos años. Para diagnosticar distimia, el DSM IV-R considera que deben cumplirse al menos tres de los siguientes síntomas, el primero obligatoriamente, durante un mínimo de dos años:

  • Humor crónicamente depresivo. Como en la depresión mayor, tiene que ser sentido por el paciente u observado por los demás
  • Pérdida de apetito o, por el contrario, aumento del apetito. Cualquiera de los dos sirve, como en la depresión mayor.
  • Insomnio de cualquier tipo o lo contrario, aumento del sueño. Ambos síntomas también propios de la depresión mayor.
  • Cansancio, pérdida de energía con tono vital bajo. Se puede decir lo mismo que comentamos al hablar de la depresión mayor.
  • Baja autoestima. El paciente tiene una pobre imagen de sí mismo, no le gusta como es, piensa que tampoco gusta a los demás y que lo que hace está mal o es de escaso valor. Hay que tener en cuenta que este síntoma, presente durante años, es demoledor para la calidad de vida y el funcionamiento global del paciente.
  • Mala concentración y atención, así como indecisión. Son síntomas como los descritos en la depresión mayor. La inseguridad que implica tener durante años problemas para concentrarse y para el rendimiento, tanto personal como laboral o social, conduce a una duda constante a la hora de tener que tomar decisiones, aunque sean decisiones que no nos parezcan demasiado complicadas.
  • Desesperanza. El paciente comprueba que no rinde adecuadamente, que siempre se siente cansado, que no es capaz de afrontar los problemas e intentar solucionarlos, ya que la duda y el miedo lo atenazan. Todo esto, a la larga, implica sentimientos crónicos de desesperanza, como si no hubiera posibilidad de mejorar o dejar de sufrir.

La gravedad varía en función del número de ítems cumplidos y de la intensidad de los mismos. Suele comenzar al principio de la edad adulta (como los trastornos de personalidad) y, dado que en muchos casos la sintomatología puede ser sutil, se confunde fácilmente con la personalidad, con la manera de ser de la persona. Ella misma considera que es así, la familia y amigos también, pues siempre le han visto más bien pesimista, tristón, cansado. En muchas ocasiones todo se destapa con la aparición de un episodio depresivo mayor que se superpone a la distimia. A esta situación clínica se le llama depresión doble. Al ser la depresión mayor un proceso más evidente y llamativo suele buscarse tratamiento. Si este surte efecto, el paciente comprueba que no solamente se encuentra mejor de la depresión que acaba de tener, sino que se siente mejor que nunca, pues la terapia de la depresión mayor suele ser efectiva para la distimia.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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