Sobre la depresión

 Este post puede ser útil para pacientes y también para profesionales sociosanitarios no especialistas. Aunque si lo quiere leer algún psiquiatra también puede… 

La palabra depresión se usa con mucha frecuencia para describir sentimientos muy variados. Todos hemos estado tristes alguna vez, y esta sensación se reconoce con facilidad. Entonces solemos decir que estamos deprimidos, y todos entendemos que se trata de un sentimiento normal que forma parte de la vida. Otras veces se habla de la depresión como un trastorno que afectará a casi la cuarta parte de la población en algún momento de la vida y que es una importante causa de incapacidad laboral. También sabemos que, algunas personas, aquejadas de depresión, han llegado al suicidio. En ocasiones se dice de un país o de un grupo social que están deprimidos. Cuando ha habido una agresión indiscriminada que ha provocado muertos, no es raro que en los medios se diga que el asesino  “padecía fuertes depresiones”. Es evidente que hay mucha diferencia entre las diversas atribuciones que se le dan a la palabra, pero ahora nos vamos a centrar en su sentido clínico y psicopatológico.

Siguiendo  los criterios diagnósticos de la clasificación DSM IV-R, la DEPRESIÓN MAYOR es la categoría que nos servirá de modelo de trastorno depresivo, pero teniendo en cuenta que hay otros tipos de depresión que también habremos de considerar. Para llegar al diagnóstico de episodio depresivo mayor deben cumplirse al menos cinco de los síntomas que describimos a continuación y durante un tiempo de al menos dos semanas.

1)    Estado de ánimo triste la mayor parte del día, casi todos los días. Esta tristeza es evidente para el paciente, por supuesto, pero además, las personas cercanas como amigos, familiares o compañeros de trabajo, perciben el cambio de humor, notan que no es la persona que ellos conocen y que le está ocurriendo algo. Es típica una expresión de abatimiento, la mirada sin brillo, el ceño fruncido, los hombros y la cabeza caídos y el llanto frecuente. En otros casos puede dominar la ansiedad y el desasosiego, con inquietud e incluso agitación.

2)    Disminución del interés por casi todas las actividades. La persona no disfruta de las cosas ni de las actividades que normalmente le gustan, no encuentra placer en casi nada, o si lo experimenta no lo hace con la intensidad normal. Si es una persona extrovertida y sociable pierde las ganas de salir y de comunicarse, si está presente en una conversación, el asunto del que se esté hablando carece de interés para ella, aunque en condiciones normales sí le habría interesado. El paciente puede decir que su mente abandona rápidamente la reunión y se va a rumiar sus pensamientos negativos. Un detalle importante: en las depresiones moderadas y graves, el intento de forzarse a salir o conversar con las amistades no solo no ayuda sino que puede empeorar el estado de ánimo, ya que éste no es reactivo a los estímulos placenteros. Si es una persona más introvertida, que disfruta menos con la relación social y más con sus hobbies y aficiones, estos pierden casi todo el interés y el paciente se pregunta cómo puede ser que antes le gustasen tanto. De poco sirve el intento de forzarse a su afición favorita, pues no encuentra sentido ni disfrute en ella.

3)    Alteración del apetito. Generalmente se pierde apetito y peso. El paciente tiene menos apetito y, si se trata de una persona aficionada a los placeres de la mesa, no solo come menos sino que no disfruta con lo que come, lo cual suele llamar la atención de la familia, que piensa en la presencia de enfermedades físicas como causa de la inapetencia. Este síntoma no nos debe extrañar si tenemos en cuenta que puede ser una expresión más de la pérdida de interés y de disfrute comentada anteriormente.

Pero también puede aparecer el polo opuesto, el aumento del apetito con el consiguiente aumento de peso. Los pacientes suelen decir que tienen “ansia” por comer, que mientras comen se olvidan de sus obsesiones pesimistas, no piensan y así sufren menos. La apetencia es sobre todo por hidratos de carbono y chocolate  o por grasas. Este aumento del apetito es característico de la depresión atípica, de la que hablaremos en otro post.

4)    Alteración del sueño. El sueño en la depresión tiene un paralelismo con el apetito, ya que se dan también los dos extremos. Lo más común es el insomnio, que puede ser de conciliación o, más frecuente, despertar precoz: el paciente concilia el sueño pero en plena madrugada despierta y ya no puede seguir durmiendo, lo que aumenta la ansiedad y las ideas obsesivas pesimistas. Al final puede quedar dormido cuando ya es hora de levantarse. Este tipo de insomnio es muy frecuente en la melancolía, una categoría depresiva de la que también hablaremos.

En algunas depresiones el paciente duerme en exceso. Esta hipersomnia suele acompañarse de aumento de apetito. Igual que el ansia por comer busca el alivio de la ansiedad, el sueño parece servir a algunos depresivos para huir de una realidad que se les hace insoportable. Dicen que mientras duermen no se enteran y así no sufren.

5)    Agitación o enlentecimiento locomotriz. En cuanto a la actividad locomotora, también podemos encontrar expresiones opuestas. En depresiones en las que predomina la ansiedad el paciente está inquieto, incluso agitado. La desazón y la angustia impregnan la motricidad del paciente. Por el contrario, en depresiones inhibidas, la persona se nos presenta lenta, torpe, tanto en lo psíquico como en lo físico. Los movimientos son lentos y en casos severos hay una inhibición motriz casi total, con postración. Su capacidad de respuesta está enlentecida, y si les preguntamos algo, hay un lapso de tiempo inusualmente largo entre la finalización de la pregunta y el inicio de la respuesta, si es que llega a responder. Este tipo de depresión inhibida es propio de muchos casos de melancolía.

6)    Cansancio o pérdida de energía. Este síntoma está presente casi siempre. La persona se siente cansada desde el principio del día. No es un cansancio consecuente con un esfuerzo previo, sino que existe sin causa que lo justifique, lo que conlleva, como en el caso de la pérdida de apetito, la sospecha de una enfermedad somática. El paciente suele describir este cansancio como una sensación de fatiga física y psíquica, es decir, pérdida de energía: como si todo se le hiciera una montaña, como si las actividades cotidianas, que antes realizaba sin dificultad alguna, precisasen ahora de un esfuerzo enorme. Paradójicamente, muchos pacientes se encuentran mejor la noche anterior antes de dormir, cuando se supone que han de estar más cansados.

7)    Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos. En la depresión es normal que los pensamientos sean pesimistas y negativos, tanto hacia el mundo exterior como, sobre todo, hacia uno mismo. La autoestima se resiente y el paciente puede autodespreciarse, considerar que todo lo que hace y dice carece de valor, sentirse sucio y desagradable para los demás, es incapaz de valorar cualquier facultad o mérito que pueda tener o que él mismo valorase antes de enfermar. Los sentimientos de culpa pueden hacerle pensar que todo lo malo que ocurre a su alrededor es responsabilidad suya, que nada bueno puede suceder mientras esté presente. En algunos casos, las ideas de culpa se hacen delirantes y el paciente puede estar convencido de que las guerras que hay en el mundo son por su culpa. Cuando se llega a este extremo hablaremos de depresión psicótica.

8)    Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar. Las personas deprimidas se quejan con frecuencia de pérdida de memoria,  despistes y mala concentración. La capacidad para mantener la atención y procesar información está limitada en la depresión, no solo para aquellas tareas que puedan resultar complejas o aburridas, también afectan al rendimiento y concentración en actividades de ocio, como ver una película o seguir un programa de televisión. Además del síntoma en sí, hemos de tener en cuenta que el desinterés y la apatía que acompañan a la depresión empeoran aún más las funciones mentales del paciente. En personas mayores estos síntomas pueden confundirse con el inicio de una demencia tipo Alzheimer. A veces no es fácil hacer un diagnóstico diferencial y la respuesta al tratamiento puede darnos la clave. Estos procesos tiene el nombre de pseudodemencia depresiva.

9)    Pensamientos relacionados con la muerte. Siempre han estado relacionados directamente con la depresión, pero hay que distinguir diferentes grados. En muchas depresiones las ideas de muerte son comunes, pero no son necesariamente ideas de suicidio, sino que el paciente, ante su tristeza y desesperanza, considera que “para vivir así si me muero da lo mismo”. Este pensamiento traduce el escaso deseo de vivir y la ausencia de placer y de interés, pero no implica por sí mismo el deseo de morir, que es el que aparece cuando se tienen pensamientos suicidas propiamente dichos. En las depresiones más graves, como la melancolía, el impulso y deseo suicidas pueden presentarse sin que el paciente lo verbalice, lo que se interpreta como una manera de evitar que los demás intervengan y así consumar el suicidio. Los intentos de autolisis son más frecuentes en mujeres, pero los suicidios consumados lo son en varones, quizá porque estos utilizan métodos mas violentos.

Estos son los nueve ítems que se utilizan para el diagnóstico de la depresión mayor. Como dije al principio, hacen falta al menos cinco de ellos durante dos semanas como mínimo. Como podemos imaginar, hay mucha variación en la gravedad de estos episodios: no es lo mismo cumplir cinco que cumplir los nueve y no es lo mismo que los síntomas sean leves, moderados o graves. De hecho, puede tener el mismo diagnóstico una persona con una depresión leve que le permite desarrollar su vida normal sin apenas dificultades y otra con grave inhibición psicomotriz, ideas delirantes de culpa y tentativas suicidas. Es necesario establecer unos criterios para marcar la diferencia y para ello se utilizan especificadores, tanto del nivel de gravedad como del tipo de depresión. En otro post analizaremos con más detenimiento estos diferentes tipos de depresión.

La depresión tiene más síntomas que los nueve ítems que utiliza el DSM IV-R. Algunos importantes y frecuentes como para haber merecido estar en esta lista, por ejemplo la irritabilidad, muy frecuente en los trastornos del humor y que en ocasiones es el síntoma que llama más la atención de las personas cercanas al paciente. El deprimido con irritabilidad  está hipersensible, todo le afecta en exceso, no tiene la paciencia que solía tener, las bromas que antes le hacían gracia ahora pueden irritarle hasta llegar a desconfiar y pensar que los demás le desprecian o quieren perjudicarle.

Lo que hemos descrito hasta ahora es lo que se llama episodio depresivo mayor, pero cuando se dan más episodios a lo largo de la vida hablamos de depresión recurrente. Esto suele ser lo más frecuente, pues quién ha tenido un episodio tiene un 50% de riesgo de volver a presentar otro en el futuro, cuando se han tenido dos episodios el riesgo es del 70% y cuando se han sufrido tres o más la probabilidad de repetir a lo largo de la vida es del 90%.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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