Psicofármacos en el embarazo

Escrito en septiembre de 2009

Este mismo año se ha publicado un libro con este nombre que es obra de tres colegas del Pais Vasco: Juan Medrano, María José Zardoya y Luis Pacheco, ellos psiquiatras y ella farmacéutica. Es un libro de excelente calidad científica y valiente a la hora de proponer pautas de tratamiento donde, hasta ahora, lo que predominaba era la inhibición y la política del avestruz. Nadie se “mojaba” y los profesionales -psiquiatras, ginecólogos y pediatras- preferían refugiarse en el tópico de siempre: “mejor no tomar nada”, como si la depresión mayor, las crisis de angustia o las psicosis fuesen estados que la paciente pudiera cambiar como quien cambia de camisa.

El libro recoge una serie de hechos que son evidentes a día de hoy desde una perspectiva científica. Veamos algunos de ellos siguiendo la evaluación coste-beneficio terapéutico de Newport:

Entre el 2-4% de recién nacidos vivos presentan malformaciones significativas, y hasta el 12% pueden tenerlas en un grado menor.

Los porcentajes de malformaciones en recién nacidos de mujeres en tratamiento con antidepresivos, antipsicóticos o ansiolíticos tienen valores que no se diferencian significativamente  de los de la población general.

Más del 60% de las embarazadas toman medicamentos (no psiquiátricos) prescritos durante el embarazo.

La mayoría de las embarazadas conocen su estado entre la quinta y la octava semana, por lo que pueden haber tenido conductas y consumos de riesgo durante ese tiempo.

El embarazo no protege de los trastornos mentales, y la depresión mayor tiene la misma incidencia durante el embarazo que fuera de éste.

Durante muchos años se ha dicho (y los psiquiatras éramos los primeros en decirlo) que el embarazo es un estado ideal para la mujer y que de forma natural la protege de los trastornos psíquicos. Hoy sabemos que no es cierto, y sabemos que una mujer que ha tenido episodios depresivos o psicóticos no reduce su riesgo de recidiva durante el embarazo.

El riesgo de malformaciones de los medicamentos psiquiátricos ha sido, históricamente, exagerado.

El trastorno de la madre no tratado puede influir negativamente en la evolución de la gestación.

El pasado mes de agosto se publicó un estudio de Graignic y Tordjman sobre la relación entre el estrés y la ansiedad de la madre durante el embarazo y la aparición de trastornos conductuales y cognitivos en los hijos, apuntando a una relación directa entre dichas variables.

 El libro de Medrano, Zardoya y Pacheco nos aporta los últimos datos acerca de la utilización de benzodiacepinas (ansiolíticos) en la mujer embarazada. El diazepam (valium) es el ansiolítico más prescrito en todo el mundo para tratar embarazadas con trastornos de ansiedad. Esto es lógico si tenemos en cuenta que es un medicamento muy utilizado durante mucho tiempo, es decir, muy conocido, y esto da confianza y seguridad a los médicos que han de prescribir un tranquilizante a una embarazada.

En los últimos años, sin embargo, hay datos que apuntan a una menor concentración en placenta de otros dos ansiolíticos: lorazepam (orfidal, idalprem) y clonazepam (rivotril).

La American Academic of Pediatrics considera que, para tratamientos agudos de ansiedad (limitados en el tiempo) son preferibles el lorazepam y el alprazolam (trankimazin), mientras que para tratamientos prolongados propone el lorazepam, ya que con el alprazolam hay más riesgo de dependencia.

Hay dos benzodiacepinas que no habrían de indicarse en ningún caso: el triazolam (halción) y el flurazepam (dormodor).

Siempre que sea posible, es conveniente evitar los ansiolíticos entre la tercera y la octava semana de embarazo, así como disminuir lentamente la dosis antes del parto.

 La prevalencia de la depresión en las mujeres llega hasta el 25% , especialmente en la edad fértil, entre los 25 y los 44 años. Como se comentó en una entrada anterior, el embarazo no protege de la depresión, por lo que la incidencia de este trastorno en embarazadas llega hasta el 10%.

Los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son los más utilizados en todo el mundo, y a ellos dedican los autores la mayor atención. Hasta hace poco todos los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) se consideraban seguros en el embarazo. Pero en el 2005 un estudio publicó que hasta el 2% de recién nacidos de madres tratadas durante el embarazo con paroxetina (seroxat, frosinor) habrían tenido malformaciones cardiovasculares, por lo que la FDA americana y otros estamentos sanitarios desaconsejaron su uso en el embarazo. Sin embargo, estudios posteriores descartaron ese porcentaje de malformaciones, por lo que, en 2008, el American Journal of Psychiatry concluyó que la paroxetina no se asocia a un riesgo mayor de cardiopatías en el recién nacido.

De todas maneras, y hasta que no esté bien esclarecida esta cuestión, parece lógico evitar el uso de paroxetina en embarazadas.

El resto de ISRS no se asocian a malformaciones, aunque se aconseja no utilizarlos durante el primer trimestre.

Las otras familias de antidepresivos, como los tricíclicos (anafranil, tryptizol, tofranil) y los duales como venlafaxina (dobupal, vandral) y mirtazapina (rexer) tampoco han demostrado riesgos de malformaciones. Como los ISRS, es aconsejable evitar su uso, si es posible, durante el primer trimestre.

Parece que sí hay una mayor incidencia de abortos espontáneos en embarazadas tratadas con antidepresivos, pero dicha incidencia es similar a la que presentan las embarazadas deprimidas que no toman tratamiento.

Conforme se acerca el momento del parto, debe reducirse la dosis de antidepresivo lentamente, para llegar a la menor dosis eficaz posible y evitar así síntomas de retirada del medicamento en el recién nacido, fundamentalmente irritabilidad, dificultad del sueño y temblores. Estos síntomas desaparecen generalmente al cabo de unos días.

Los estudios del efecto a largo plazo en niños expuestos a antidepresivos no demuestra diferencias en el comportamiento, inteligencia y lenguaje con respecto a los no expuestos. Por el contrario, sí se aprecia que, la presencia de depresión en la madre durante el embarazo y tras el parto, afecta al desarrollo del lenguaje, la conducta y el nivel intelectual del niño.

 Los antipsicóticos o neurolépticos son fármacos que se utilizan, fundamentalmente, para tratar episodios psicóticos como la esquizofrenia o trastornos de tipo paranoide de cualquier causa. En el caso de la esquizofrenia o de otros trastornos psicóticos severos, se considera necesario mantener el tratamiento con estos medicamentos, ya que se acepta que la interrupción de los mismos durante el embarazo se asocia a un riesgo muy elevado de recaída, y las consecuencias de ésta serían peores que los posibles riesgos de la medicación.

Parece ser que las embarazadas con trastornos psicóticos tienen más riesgos de malformaciones fetales y de abortos, independientemente de que tomen medicación. Por esto, es difícil valorar el riesgo del uso de antipsicóticos. En cualquier caso, el primer trimestre se considera el periodo de mayor riesgo de malformaciones.

Los más utilizados en embarazadas han sido los de primera generación o antipsicóticos típicos, fundamentalmente la clorpromazina (largactil) y el haloperidol. No parecen asociarse a malformaciones, y el haloperidol incluso se considera seguro en el primer trimestre.

Los antipsicóticos atípicos o de nueva generación se han utilizado menos que los anteriores, ya que su comercialización ha sido relativamente reciente. Aún así, ya hay algunos datos de la utilización en embarazadas de risperidona (risperdal), olanzapina (zyprexa) y quetiapina (seroquel). Ninguno de ellos parece provocar mayor índice de anomalías congénitas. Sí parece que las embarazadas que habían tomado olanzapina tenían más riesgo de desarrollar diabetes gestacional,  hipertensión y aumento de peso.

 Los eutimizantes o reguladores del humor son  fármacos que se utilizan fundamentalmente para tratar y prevenir el trastorno bipolar. Esta patología tiene una prevalencia de alrededor del 1%, y afecta por igual a hombres y a mujeres. Como la edad de inicio es al final de la adolescencia o al principio de la madurez, se entiende que puede afectar a las mujeres en la edad fértil. Hay que tener en cuenta que el trastorno bipolar tiene un riesgo muy elevado de recaída en el momento inmediatamente posterior al parto.

Se considera que los eutimizantes son los psicofármacos con más riesgo de causar malformaciones en el feto. Por esto, su indicación o su mantenimiento durante el embarazo puede crear serios problemas tanto al médico como a la embarazada.

El más conocido de los eutimizantes es el litio (plenur). Utilizado para tratar las fases maníacas y prevenir recaídas desde los años cincuenta, aún hoy sigue siendo el tratamiento de elección en la bipolaridad. Pero su uso durante el embarazo se asocia a una frecuencia de malformaciones del orden del 4-12%, mientras que en la población general el riesgo es del 2-4%. Y de ellas preocupa especialmente la enfermedad de Ebstein, una cardiopatía congénita grave que tiene muy baja incidencia, pero cuando hay exposición fetal al litio durante el primer trimestre la incidencia aumenta entre 10 y 20 veces más que en la población general.

Después del litio, el eutimizante más utilizado en el trastorno bipolar es el ácido valproico (depakine), que también tiene elevado riesgo de producir malformaciones, especialmente en el sistema nervioso central, con una incidencia de espina bífida de cerca del 3% si la exposición al fármaco es durante el primer trimestre.

Otros eutimizantes son la carbamazepina (tegretol) y la lamotrigina (lamictal). La primera tiene un riesgo de provocar malformaciones similar al ácido valproico, por lo que se desaconseja su uso durante el embarazo. La lamotrigina, de nueva generación, parece tener un perfil más favorable, aunque un estudio americano advierte del riesgo de fisuras orales y labio leporino.

 A la hora de definirse, Medrano, Zardoya y Pacheco nos aportan unas recomendaciones prácticas que se basan en los más recientes estudios científicos, combinándolos con la normativa sanitaria española actual, que no se adapta, lamentablemente, a los conocimientos clínicos actuales. Es decir, que la normativa va retrasada respecto a la ciencia, lo cual no es nada extraño tanto en este campo como en otros muchos.

Un ejemplo: el clonazepam (rivotril), es un buen ansiolítico para poder usarlo durante el embarazo por su escaso riesgo y mucha seguridad. Pero la normativa vigente (es decir, el prospecto que hay en la caja del medicamento)  no reconoce la indicación del fármaco para tratar la ansiedad, refiriéndose por extenso a su utilización como antiepiléptico y obviando su eficacia como ansiolítico comprobada en todo el mundo y desde hace muchos años. Por razones de tipo legal que no hace falta explicar, ya que estamos hablando de embarazadas, el médico suele cubrirse las espaldas no recetando medicamentos que, por otra parte, sabe que son eficaces y seguros.

Siempre que se pueda, sobre todo en los trastornos leves, debe intentarse en primer lugar un abordaje psicoterapéutico, pero si esto no es posible o la paciente no mejora, está indicado iniciar un tratamiento con psicofármacos.

Vamos a ir viendo las indicaciones según los diferentes diagnósticos.

 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Ataques de pánico: cuando aparecen esporádicamente se utilizarían las benzodiacepinas, de forma preferente el lorazepam. Pero cuando son procesos prolongados y repetidos, o se acompañan de agorafobia, los fármacos de elección son los ISRS, especialmente la sertralina. El menos indicado de estos sería la paroxetina.

 Fobia social: la paroxetina es el ISRS con más estudios favorables para tratar esta patología, pero ya hemos visto que es preferible no usarlo durante el embarazo por posible riesgo de cardiopatías en el feto. El resto de ISRS serían eficaces y seguros en embarazadas, considerándose de elección el escitalopram (cipralex, esertia) por tener la indicación de fobia social reconocida oficialmente por la normativa sanitaria.

 Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): los dos psicofármacos más eficaces en este caso son la fluoxetina y la clomipramina (anafranil), que es un antidepresivo tricíclico. Se considera de elección la fluoxetina, ya que presenta una elevada casuística de utilización en embarazadas con buenos resultados y perfil de efectos secundarios favorable.

 TRASTORNOS DEL HUMOR

Depresión mayor: para tratar una depresión durante el embarazo se deben  tener en cuenta los antidepresivos que fueron eficaces en tratamientos anteriores. De todas maneras, actualmente se consideran los ISRS los antidepresivos de elección, especialmente la fluoxetina, por ser el más usado y disponer de mayor evidencia. En caso de que se quiera utilizar lactancia materna, la sertralina sería el más indicado por tener la más baja concentración en la leche materna. La paroxetina ocuparía el último lugar por las razones explicadas anteriormente.

Los tricíclicos también son una opción segura, pero por tener más efectos secundarios se consideran de segunda elección.

No se debe dismimuir la dosis de antidepresivo al final del embarazo, pues el riesgo de recaída en el puerperio es muy elevado. Se aconseja mantener el tratamiento al menos durante un año después del parto.

 Trastorno bipolar (TB): es el más complicado de tratar durante el embarazo, ya que, como se explicó en una entrada anterior, los eutimizantes son los psicofármacos con mayor potencial  para causar malformaciones en el feto, y el trastorno bipolar está asociado a un elevado riesgo de recaída en la embarazada. De hecho, el trabajo más exahustivo sobre este asunto es del año 2007, de Viguera y col., y las conclusiones son demoledoras: hasta el 85’5 % de mujeres que suspendieron el tratamiento eutimizante durante el embarazo recayeron, por “solo” el 37 % de las que lo mantuvieron. La elevada cifra de recaídas pese a mantener el tratamiento apoya la evidencia de que el embarazo, per se, aumenta el riesgo de recaída del trastorno bipolar. Pese a esto muchos médicos retiran el tratamiento por los riesgos de los eutimizantes, pero lo cierto es que muchas veces la mujer sabe que está embarazada cuando ya ha pasado el periodo de más riesgo para el feto, las primeras semanas del embarazo.

Si la embarazada está tomando ácido valproico (depakine) o carbamazepina (tegretol), se recomienda cambiar a un antipsicótico, preferentemente olanzapina, risperidona o quetiapina.

Si está tomando litio (plenur) y se mantiene asintomática, se puede reducir lentamente la dosis hasta la supresión. Pero si hay riesgo moderado o alto de recaída o persisten síntomas, es aconsejable continuar con el tratamiento.

 PSICOSIS

Esquizofrenia: en embarazos planificados, si la psicosis está estabilizada, puede reducirse lentamente la medicación y mantener a la paciente sin tratamiento al menos durante el primer trimestre. Si la enfermedad está descompensada y con alteraciones de conducta, se recomienda mantener la medicación. En embarazos no planificados es muy probable que la mujer sepa que está embarazada cuando ha pasado gran parte del primer trimestre, por lo que la retirada de la medicación sería cuestionable. En estos casos suele ser preferible  mantener el tratamiento.

Se aconseja que el tratamiento se haga con un solo antipsicótico, evitando las combinaciones de fármacos. Con los datos disponibles, los antipsicóticos clásicos de alta potencia parecen los más seguros, especialmente el haloperidol. Pero en la práctica, si una mujer está compensada y con buena respuesta a otro antipsicótico, no se recomienda el cambio.

Loa antipsicóticos atípicos o de nueva generación de los que se dispone de más datos son la olanzapina y la risperidona, y aunque tienen menos casuística de uso en la embarazada, parecen razonablemente seguros tanto para el feto como para la madre.

Deben evitarse los preparados de acción prolongada, como el modecate y el risperdal consta, ya que implican mayor exposición fetal y menor control de la dosis.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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