Patología dual en Ibiza

Este escrito es una reflexión planteada en abril de 2007, en el Colegio de Médicos de Palma de Mallorca, acerca de las peculiares relaciones entre las drogodependencias y la psiquiatría, relaciones casi inexistentes durante los ochenta y buena parte de los noventa. 

Patología dual es un término que se está usando cada vez más para hablar y escribir sobre salud mental y drogodependencias. Y lo cierto es que hace no demasiados años apenas se utilizaba. De hecho, yo no recuerdo que se usase jamás cuando se crearon los primeros centros de tratamiento de toxicomanías, allá por el final de los setenta y principio de los ochenta. Patología dual es un concepto que sirve para referirnos a la existencia común y simultanea en el tiempo de dos o más diagnósticos psiquiátricos, siendo al menos uno de ellos una dependencia o un abuso de sustancias. Pero, ¿no se le llama a esto comorbilidad? La comorbilidad es la coexistencia de dos o más diagnósticos, como es el caso de una depresión mayor y un trastorno obsesivo, una fobia social y un trastorno de personalidad o un trastorno por déficit de atención y un trastorno disocial. ¿Por qué se ha de utilizar una terminología diferente y, en cierto modo, exclusiva, para referirse a la coexistencia de un abuso de cocaína y un trastorno psicótico? Esta separación conceptual podría tener más sentido si en las clasificaciones de los trastornos mentales y del comportamiento reconocidas universalmente, el DSM IV-R y el CIE-10, no se encontrasen los trastornos por abuso y dependencia de sustancias, pero estas patologías no han estado nunca ausentes de las clasificaciones psiquiátricas, ni siquiera de las más antiguas. Pienso que la razón de esta diferencia no debe buscarse en el campo de la ciencia ni en el de la nosología, sino en el de la planificación y organización de las redes asistenciales.

Antes de los ochenta no había redes de atención a las drogodependencias. Los problemas relacionados con el alcohol se atendían en los antiguos hospitales psiquiátricos y en consultas ambulatorias de psiquiatría, y, en España, prácticamente no había ninguna demanda de tratamiento por otras sustancias. En Europa y norteamérica la situación era muy similar, aunque en estos casos la referencia temporal estaría en los sesenta y los setenta. A mi juicio, la causa principal de que aparecieran los primeros centros de tratamiento para drogodependientes no fue la dependencia de alcohol, que de hecho seguía siendo tratado en las redes sanitarias tradicionales y que no se incluía en la cartera de servicios de muchos de estos centros nuevos, sino la eclosión de la adicción a la heroína. La epidemia de dependencia de heroína en nuestro país comenzó a finales de los setenta, dominando el panorama de lo que tanto en la calle como en los medios profesionales se entendía como toxicomanía hasta bien entrados los noventa. Durante esa etapa, la atención a esta patología no solamente se separó de la psiquiatría y la salud mental en general, sino que en muchos casos se llegó a cuestionar la intervención del médico en el tratamiento de estos pacientes: no eran pocos los centros de tratamiento que, bien entrados los años ochenta, no contaban con ningún médico, y asociaciones alejadas del ámbito sociosanitario, como El Patriarca, recibían subvenciones de la administración para “tratar” a los heroinómanos sin control sanitario ni jurídico alguno. Podemos decir que en aquella época, y salvo contadas excepciones, la atención a las toxicomanías quedaba relegada a dispositivos ajenos a la medicina y a la salud mental. Hablar de patología dual hace veinte años hubiera sonado a un neologismo sin sentido. Lo que ahora está en auge, incluso diría que de moda, era antes inexistente. Por entonces ya se había creado el CAD de Ibiza, existe exactamente desde hace veintidós años. Era quizá una de esas contadas excepciones a las que me he referido antes, y el largo tiempo transcurrido desde entonces nos puede dar una perspectiva que nos ayude a entender el porqué de la ausencia de la patología dual precisamente en la época en la que, paradójicamente, los trastornos adictivos eran más graves.

La dependencia de heroína endovenosa era la toxicomanía por excelencia hace veintidós años y los recursos terapéuticos farmacológicos eran bien escasos, pues no existía la naltrexona y la metadona no estaba aprobada como tratamiento de mantenimiento. Si repasamos cual era el patrón de sensaciones y de conducta en la dependencia de opiáceos por vía endovenosa, nos encontramos con estas características:

· Saciedad de todos los impulsos: las necesidades más primarias pasan a un segundo plano y cualquier otro placer o disfrute pierde su sentido.

· Desaparece cualquier dolor, hasta el punto de poder llegar a una práctica anestesia tras la administración endovenosa.

· No hay preocupaciones, ni tristeza o ansiedad: toda disforia queda anulada por la dosis de heroína correspondiente, pudiendo describirse el estado psíquico como una especie de nirvana.

· La conducta se dirige a la búsqueda de la sustancia, a su consumo y a su disfrute, para iniciar a continuación un nuevo ciclo. Este comportamiento se lleva a cabo independientemente de cualquier consideración ética.

Como podemos observar, el efecto de la heroína en el adicto elimina el sufrimiento en el sentido más amplio, lo que supone una “automedicación” para múltiples trastornos de ansiedad y depresión, así como una regulación para aquellas personas impulsivas o agresivas. A esto hay que añadir que los opiáceos son un excelente antipsicótico, por lo que la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos son poco frecuentes en heroinómanos.

Pero todo esto describe la situación del adicto cuando mantiene el consumo de heroína dentro de la cantidad y la frecuencia de dosis necesarias para la satisfacción de su dependencia, lo cual no es lo más frecuente en la mayoría de los casos. Así, la abstinencia de heroína supone un estado psíquico y conductual opuesto al anterior: irritabilidad, agresividad, impulsividad, intolerancia a la frustración tanto física como psíquica, conducta delictiva y ausencia de valoraciones éticas en la manera de obtener la sustancia o en los medios utilizados para conseguirla. Y todo esto, en no pocos casos, exacerbado por la mezcla de benzodiacepinas y alcohol, práctica habitual en heroinómanos en un intento de paliar la ansiedad del síndrome de abstinencia.

Así, por una parte, el consumo de heroína se asocia a un estado psíquico alejado tanto del dolor y del malestar como del delirio y la psicosis; pero por otra, la falta de la sustancia se mimetiza con el diagnóstico psicopatológico más frecuente entre los heroinómanos: el trastorno antisocial de la personalidad. Veamos los items de éste:

· Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.

· Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.

· Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.

· Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.

· Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.

· Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.

· Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

Estas características conductuales fueron, a mi parecer, las que provocaron que la psiquiatría y la sanidad en general se alejaran de estos pacientes, delegando, en los servicios sociales en el mejor de los casos, y en instituciones no profesionales en el peor, el tratamiento de los mismos. Pero parece obvio que ya entonces existía una comorbilidad frecuentísima entre la dependencia de opiáceos y los trastornos antisocial y límite de la personalidad a la que nadie llamaba patología dual.

Después de unos diez años de preponderancia casi exclusiva de la heroína como droga de referencia en las solicitudes de tratamiento, otros usos y abusos de sustancias fueron tomando el relevo, fundamentalmente cocaína, cocaína y alcohol, otros psicoestimulantes de síntesis, etc. A diferencia de la heroína, que presentaba los trastornos psicopatológicos floridos durante la abstinencia, la cocaína, el alcohol o el éxtasis podían provocar, al consumirlos, la aparición de los mas variados cuadros psiquiátricos, independientemente de que existiera dependencia o no. En el caso de la cocaína, el consumidor, no necesariamente cocainómano, puede presentar:

· Trastorno de pánico

· Trastorno de ansiedad generalizada

· Episodios depresivos

· Episodios maníacos

· Trastornos psicóticos

· Trastorno límite de la personalidad

· Agresividad e impulsividad

· Ideación suicida

En resumidas cuentas, todo el cortejo sintomático desde las neurosis hasta las psicosis pasando por los trastornos de personalidad: la esencia de lo que llamamos patología dual y que puede aparecer, como he referido antes, sin que exista drogodependencia, bastaría con el consumo episódico. Pero en cualquier caso, quiero remarcar que la abstinencia de heroína daba pie a prácticamente toda la sintomatología anterior, solo que no organizada en categorías diagnósticas sino de una forma más deslavazada y teñida por los rasgos antisociales.

Coincidiendo con el aumento del consumo de psicoestimulantes, alcohol y drogas de diseño, se consolidan en toda España, y por supuesto en Ibiza, los tratamientos de mantenimiento con metadona (TMM) dirigidos a heroinómanos, lo cual merece un comentario detenido: en los años ochenta no estaban reguladas estas terapias de mantenimiento, solo se permitía hacer desintoxicaciones con metadona durante unas pocas semanas y en régimen hospitalario. Pero, con el gran aumento de casos de sida entre drogodependientes parenterales, cambió la actitud de las instituciones respecto a estos programas y comenzó la expansión de los TMM, hasta el punto de modificar radicalmente el abordaje de estas patologías y la interacción entre pacientes y terapeutas. Con los tratamientos de metadona se ha conseguido una mejoría impensable hace unos años en aspectos trascendentes como: mayor adherencia a los servicios sanitarios, menor utilización de agujas y jeringuillas usadas, descenso de la agresividad y de las conductas antisociales, menores problemas delictivos y judiciales, mayor integración laboral y mantenimiento del puesto de trabajo, mejoría de las relaciones familiares, etc. De alguna manera se han controlado los aspectos más antisociales de la adicción a la heroína y estos pacientes han pasado a engrosar lo que ahora llamamos patología dual. Veamos como: la metadona es una sustancia que suple la necesidad de opiáceos en las personas dependientes, y esto evita los síntomas del síndrome de abstinencia y las conductas disruptivas, pero no provoca las sensaciones de la heroína, ni el placer ni el estado de nirvana, podemos decir que no “coloca”. Y el adicto busca esa sensación, la añora. Y para ello algunos pacientes en TMM recurren al abuso de alcohol y de cocaína, por lo que en no pocas ocasiones presentan episodios disfóricos, ideación paranoide, trastornos psicóticos, depresión, estados maniformes, etc.; es decir, patología dual y no por abstinencia sino por consumo, como en el caso de los abusadores de cocaína, alcohol y drogas de diseño que hemos comentado antes.

Entiendo que, excepto en el caso de la heroína, la patología dual aparece con frecuencia en usuarios de drogas que no presentan dependencia de la sustancia que les desencadena el trastorno psíquico, sea depresión, trastorno de angustia, bipolaridad o psicosis. Podemos encontrarnos con consumidores de cannabis, cocaína, alcohol, anfetaminas, éxtasis o alucinógenos que difícilmente van a reconocer que tienen un problema de drogas y que por lo tanto van a mantener un consumo recreativo que no asocian con sus trastornos psíquicos.

Podríamos distinguir dos grupos de sustancias según cual sea su relación y su incidencia con el desarrollo de una patología dual:

· Por una parte estaría la heroína, como referente de los opiáceos. Este grupo de sustancias se caracterizan por presentar trastornos psíquicos y conductuales en la abstinencia, mientras que su consumo y dependencia no se asocia a ninguna patología psiquiátrica específica ni a conductas disruptivas.

· Por la otra tendríamos al resto de drogas: cannabis, cocaína, alcohol, anfetaminas, alucinógenos, inhalantes, etc. Todas ellas producen trastornos psicopatológicos con el consumo y con la dependencia, mientras que la abstinencia, en general, se asocia a una mejoría clínica significativa.

Esta es la situación actual, bien diferente de la que teníamos a principios de los ochenta tanto en Ibiza como en el resto de España. De una inhibición de la sanidad hacia las toxicomanías (entonces casi exclusivamente heroinomanía) hemos pasado a una implicación mayor y a un reconocimiento de las drogodependencias como problema fundamentalmente sanitario.

A lo largo de las dos últimas décadas la heroína ha ido disminuyendo progresivamente el número de casos nuevos mientras que el resto de sustancias, especialmente la cocaína y el alcohol, han aumentado. Paralelamente a lo anterior ha ido perdiendo fuerza la idea de que con la legalización de las drogas mejoraría la calidad de vida de los adictos. No es una casualidad si tenemos en cuenta el auge de la patología dual y que esta florece con el consumo.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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