Modelos conceptuales de las conductas adictivas

Elaborado en el 2002 como parte de una serie de trabajos de formación en drogodependencias

Cada uno de los diferentes modelos predice de forma diferente la naturaleza, curso y evolución de las adicciones, y esto influye no solo en las actitudes de los terapeutas, sino también en las creencias de los pacientes respecto al tratamiento, recaídas, etc.

 Existen cuatro modelos fundamentales para enfocar las adicciones, los cuales se definen según las respuestas a dos preguntas:

a) hasta que punto es responsable una persona del inicio y mantenimiento de un comportamiento adictivo?

b) hasta que punto es responsable y capaz una persona de cambiar la conducta adictiva por sí misma, sin tratamiento alguno?

 Estos cuatro modelos son los siguientes:

 1) modelo moral, en el cual la persona es considerada responsable tanto de adquirir como de modificar la conducta adictiva

2) modelo médico, en el que a la persona no se le considera responsable ni de adquirir la adicción ni de modificar la misma una vez instaurada

3) modelo espiritual, para el que la persona es responsable del desarrollo de su adicción, pero no de modificar y cambiar posteriormente

4) modelo compensatorio, que no considera que la persona sea responsable de haberse convertido en adicta, pero sí lo es de cambiar su conducta problema, considerándola capaz de ello.

 Este ultimo modelo, el COMPENSATORIO, es en el que se basa el enfoque cognitivo-conductual, el cual considera que cualquier conducta adictiva es resultado de unos patrones comportamentales aprendidos a través de procesos interactivos que siguen el condicionamiento clásico. Desde este punto de vista, se trataría de respuestas disfuncionales convertidas en el eje para hacer frente al estrés de la vida cotidiana.

 Las sensaciones placenteras y de euforia provocadas de forma inmediata por la conducta adictiva son un potente reforzador del mantenimiento de dicha conducta; a este proceso se le designa como REFUERZO POSITIVO. Por otra parte, la reducción o eliminación de sensaciones displacenteras como la ansiedad o el dolor también reforzarían el mantenimiento de la conducta; esto sería el REFUERZO NEGATIVO.

 Así pues, la adicción a sustancias y la adquisición de comportamientos adictivos se caracterizaría tanto por la presencia de gratificación inmediata como por el retraso de las consecuencias negativas. Ambos refuerzos contribuyen a un uso generalizado de la sustancia que interfiere con los intentos de cesar o disminuir el consumo, convirtiendo la dependencia en un proceso involuntario.

 Dado que la adicción es efectiva incrementando sensaciones placenteras y/o disminuyendo el dolor, los intentos de abstinencia en ausencia de una alternativa viable para hacer frente a los estresares cotidianos conducirán a un aumento del estrés y del malestar, lo que llevaría a retomar la conducta adictiva a pesar de las consecuencias negativas de la misma.

 En este modelo compensatorio de las conductas adictivas, se considera que el proceso adictivo es una consecuencia de la interacción de factores biológicos como la vulnerabilidad genética y los cambios fisiológicos inducidos por la sustancia; factores psicológicos como la expectativas y atribuciones, las habilidades sociales, etc.; y factores socioculturales como la historia familiar, la influencia de los pares, antecedentes culturales y raciales, publicidad, etc.

 Las conductas adictivas, pese a ser mecanismos adaptativos disfuncionales, son temporalmente efectivas, por lo que un tratamiento desde la perspectiva cognitivo-conductual tiene como objetivo el cambiar los comportamientos adictivos por conductas mas adaptadas y de mejores habilidades sociales a la hora de afrontar los acontecimientos vitales y los estresores de la vida cotidiana. Para este modelo, la recaída no es mas que un error en un proceso de nuevo aprendizaje.

 MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO

 Este sería un modelo que habría de ser aplicable a un amplio abanico de formas de cambio, desde las intervenciones en graves patologías adictivas a nivel hospitalario o ambulatorio hasta programas menos intensos, como terapias breves para bebedores problemáticos.

 También tendría que ser aplicable a diversas conductas adictivas, desde la dependencia a la heroína hasta el tabaquismo o el juego.

 Este modelo global debería servir como síntesis de los distintos modelos existentes: en 1980 un estudio sobre las diferentes terapias revisó más de 250 tratamientos diferentes, con la confusión que esto supone para los usuarios, siendo además insuficiente la información de la que se dispone.

 El modelo global ha de cubrir todo el proceso de cambio, desde que se detecta la existencia de un problema hasta que este deja de existir. La mayoría de modelos han sido casi siembre enfocados a la “actuación”.

 En un estudio comparativo realizado en los ochenta entre fumadores que realizaron el cambio por sí solos o participando en un programa, se observó que tanto unos como otros identificaban estadios comunes durante el proceso de cambio para dejar de fumar. Y se puso de manifiesto que el estadio de cambio en que se encuentra el paciente es mejor predictor de progreso que la gravedad de los síntomas o el diagnóstico DSM.

 Los estadios que se identificaron fueron:

 PRECONTEMPLACIÓN

 CONTEMPLACION

 PREPARACIÓN

 ACTUACIÓN

 MANTENIMIENTO

 La precontemplación es un estadio en el que los individuos no piensan en cambiar, al menos por los próximos 6 meses, considerado tiempo máximo de planificar seriamente actitudes respecto a conductas adictivas. Pueden estar desinformados sobre las consecuencias o desmoralizados por su escasa confianza en la capacidad de cambiar. Lo mas común es que los precontempladores estén a la defensiva y se resistan a las presiones externas para cambiar.

 La contemplación es un periodo en el que el sujeto piensa seriamente en el cambio. Suele estar mas abierto a la información y a las presiones para cambiar, pero también se muestra bastante ambivalente en relación con las ventajas y los inconvenientes de mantenerse en la adicción o abandonarla. En muchos casos la situación típica es la permanencia en este estadio. Son los contempladores crónicos, que sustituyen la actuación por la acción de pensar.

 La preparación es cuando los pacientes están preparados para la actuación, con intención de comenzar al mes siguiente. Es frecuente que se hagan pequeños pasos, como disminuir la frecuencia del consumo.

 La actuación es el periodo en el que se produce de forma abierta el cambio de conducta. Se exigen unos objetivos concretos durante un tiempo mínimo, por ejemplo, estar 24 horas sin fumar; no sirve reducir el número de cigarros ni pasar a mas baja nicotina. La actuación se prolonga durante seis meses.

 El mantenimiento empieza a los seis meses de producirse el cambio y termina cuando la conducta adictiva ha finalizado. Se define el final de la conducta adictiva como la no existencia de tentaciones a lo largo de las situaciones problema. Mientras el mantenimiento es un periodo de cambio continuo, la finalización es mucho mas estable y la persona no precisa utilizar procesos de cambio para evitar la recaída.

Los programas terapéuticos tradicionales han tratado a sus pacientes como si todos estuvieran preparados para la acción.

 En un programa de tratamiento de fumadores con patología cardiaca, el 22% de fumadores en estadio de precontemplación mantuvieron la abstinencia a los 6 meses, mientras que el 44% de contempladores y el 80% de los preparados para la actuación no fumaban al cabo de 6 meses.

 Pueden planificarse programas orientados a la actuación y decepcionarnos después por la baja participación, ya que estos programas están diseñados para una minoría preparada para actuar. A partir de cuatro estudios realizados en USA en los noventa, se estima que del 7 al 10% de fumadores estarían preparados para la actuación, entre el 25 y el 35% se encontrarían en fase de contemplación y del 60 al 65% restante en estadio de precontemplación. Es decir, que pese a la intensa publicidad sobre los efectos nocivos del tabaco que se ha desarrollado en USA, casi el 90% de fumadores de este país no están preparados para pasar a la acción.

 Además de las dificultades para conseguir que los adictos se apunten a los programas dirigidos a la actuación, el abandono suele ser frecuente en toda psicoterapia. De hecho, entre el 40 y el 60% de pacientes abandonan el tratamiento antes de tiempo, y en caso de terapias por conductas adictivas el porcentaje se eleva al 80%.

 No existe ninguna prueba que indique qué pacientes en fase precontemplativa pasarán al siguiente estadio.

 Un modelo en espiral es lo que mejor representa cómo van cambiando las personas con el tiempo. Desde la precontemplación hasta la actuación y el mantenimiento, la mayoría recae en algunas ocasiones, pero una gran parte no abandona el intento y, desde la contemplación, reinician el ciclo y se preparan para una actuación posterior. Este patrón en espiral indica que la mayoría aprende de sus experiencias de recaída.

 Ya hace 30 años se demostró que entre el 70 y el 80% de heroinómanos, alcohólicos y fumadores recaen dentro del primer año de tratamiento. Así pues, la recaída es más norma que excepción. No obstante, la mayoría no abandona: más del 80% de los que recaen vuelven a la contemplación y entran de nuevo en el ciclo. En cualquier caso hay personas que no se desembarazan nunca de sus conductas adictivas y se estancan en estadios intermedios del cambio.

 El tratamiento avanza suavemente si paciente y terapeuta se centran en el mismo estadio, pero pueden aparecer resistencias cuando ambos se sitúan en fases diferentes. Un terapeuta muy directivo y orientado a la actuación puede encontrarse con pacientes resistentes en fase de contemplación: para el paciente el terapeuta va muy rápido. Por el contrario, un terapeuta muy especializado en la contemplación y la comprensión puede parecer a ojos del paciente que va demasiado lento.

 PROCESOS DE CAMBIO

 El proceso de cambio es una actividad iniciada por un individuo que modifica los afectos, la conducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales.

 Por investigaciones con adictos que cambian por sí mismos y con los que siguen una terapia, se sabe que en cada estadio concreto se utilizan unos procesos en particular. Así, una vez se conoce en que estadio se encuentra un paciente, el terapeuta sabrá que procesos de cambio son los más adecuados, en vez de aplicarlos de manera fortuita o según ensayo y error.

 Durante la precontemplación se usan mucho menos los procesos de cambio que en otros estadios. De hecho, los precontempladores suelen acudir a tratamiento por presión de la familia o de los educadores o de los jueces, por lo que el riesgo de abandono es muy elevado. En este estadio los pacientes:

Procesan muy poca información relacionada con sus problemas adictivos

Invierten poco tiempo y energía en su autoevaluación

Tienen menos reacciones emocionales respecto a los aspectos negativos de sus problemas

Realizan muy poco esfuerzo para dirigir su atención a su entorno

Son resistentes a los esfuerzos del terapeuta para ayudarles a cambiar

 Para intentar el paso al estadio de contemplación se propone, en primer lugar, hacer intervenciones encaminadas a aumentar la concienciación, como observaciones, confrontaciones e interpretaciones; se pretende así despertar la conciencia del paciente. Pero hay que tener en cuenta que los precontempladores tienen una gran tendencia a la defensa respecto a reconocer las consecuencias negativas de sus conductas, por lo que un primer paso podría ser poner en evidencia esas resistencias antes que enfocar el motivo de las mismas.

 Otra forma de llegar a los pacientes es a través de experiencias afectivas, como la enfermedad o muerte de un ser querido, especialmente si la causa de esto está relacionada con las drogas.

 Las personas en estadio de contemplación suelen hacer uso con mas frecuencia de intervenciones educativas. Conforme van siendo más conscientes tienen mas libertad para reevaluarse. La auto-reevaluación incluye un análisis de los valores que intentarán hacer realidad así como una evaluación de los que tratarán de abandonar. Los sujetos pueden preguntarse si gustarán igual después de abandonar el hábito, o si serán mas aceptados, si serán capaces de mantenerse o fracasarán, si se volverán mas irritables o ansiosos, etc.

 También reevalúan los efectos de sus conductas adictivas sobre su entorno. En el caso de los heroinómanos los efectos inmediatos sobre el entorno son muy evidentes; en el caso del tabaquismo, por el contrario, se debe prestar mas atención a los efectos a largo plazo.

 La preparación para la actuación requiere cambios en la forma de pensar y de sentir en relación con la conducta adictiva y en la valoración de sus estilos de vida.

 Durante el estadio de actuación es fundamental el proceso de autoliberación, es decir, que el paciente necesita creer que posee la autonomía necesaria para cambiar su vida en aspectos clave. Si comete un fallo en la actuación y lo atribuye por completo a su falta de voluntad, puede sentir culpa o vergüenza que le impidan volver a intentarlo de nuevo. Y si por el contrario atribuye todos los éxitos a los terapeutas, corre el riesgo de depender excesivamente de ellos.

 La autoliberación se fundamenta en la sensación de autoeficacia, que es la creencia de que los esfuerzos propios tiene un papel fundamental en la superación del problema. A medida que avanza el periodo de actuación los terapeutas se posicionan como consultores de los pacientes, que van cambiando por sí mismos, y contribuyen –los terapeutas- a identificar errores en la conducta o en el entorno.

 Como la actuación es un estadio especialmente estresante y se acompaña con frecuencia de sentimientos de culpa, fracaso, poca libertad, etc., los pacientes tienen una necesidad especial de apoyo y comprensión. El hecho de que una persona se preocupe por ellos y esté comprometida a ayudarles les descarga de la angustia y la amenaza que supone esta fase.

 En cuanto al mantenimiento, la preparación específica supone evaluar abiertamente las condiciones bajo las cuales el riesgo de recaída sería mayor. Los pacientes necesitan valorar las alternativas de las que disponen para afrontar esas situaciones sin que vuelvan las conductas autodestructivas y los patrones de respuesta patológicos. Posiblemente, lo mas importante sea la sensación de que uno se está convirtiendo en la persona que desea ser.

 El criterio para considerar que se ha conseguido la superación del problema es que la persona haya conseguido un estado de máxima autoeficacia y que las tentaciones sean mínimas o inexistentes al enfrentarse al problema, en todas las situaciones que anteriormente comportaban riesgo.

 Se pensaba que con un año en estadio de mantenimiento se podía considerar superada la adicción, en el caso de fumadores. Pero actualmente se sabe que, tras un año entero de abstinencia, casi el 40% de exfumadores volverán a fumar; y una vez pasados 5 años de abstinencia el riesgo de recaída baja al 7%. Por lo tanto, el estadio de mantenimiento para los fumadores oscila entre los seis meses y los cinco años.

 NIVELES DE CAMBIO

 Hasta ahora se ha hablado de un modelo bidimensional que implicaba estadios y procesos de cambio, pero la realidad es más compleja y las conductas adictivas se dan en contexto con niveles interrelacionados, y la tercera dimensión del modelo transteórico incide en esto. La dimensión de los niveles de cambio es una organización jerárquica en cinco niveles interrelacionados:

 síntoma/situación

cogniciones desadaptativas

conflictos actuales interpersonales

conflictos de familia

conflictos intrapersonales

 Tradicionalmente, los sistemas terapéuticos han atribuido los problemas psicológicos a uno o dos de estos niveles, centrando su atención en solucionarlos: conductistas, cognitivistas, terapeutas familiares y psicoanalistas.

 Con el enfoque transteórico se interviene en primer lugar en el nivel del síntoma, ya que el cambio suele ser así más rápido, más consciente y actual y, además, generalmente es el motivo por el que el paciente acude a tratamiento.

Por otra parte, la mayoría de adictos que cambian por sí solos prefieren hacerlo desde este nivel.

 Conforme nos vamos centrando en niveles mas bajos se alejan los determinantes del problema de la conciencia del individuo, ya que suelen representar eventos mas alejados en la historia del individuo. Podemos predecir pues, que, cuanto mas profundo sea el nivel de intervención, mas larga y difícil será la tarea terapéutica y mas resistencias habrá por parte del paciente.

 Hay que tener en cuenta que los niveles están interrelacionados, y que los síntomas, por ejemplo, afectan a las relaciones interpersonales, que las cogniciones desadaptadas reflejan con frecuencia creencias o normas familiares, etc. En el enfoque transteórico el terapeuta ha de estar preparado para intervenir en cualquier nivel, aunque prefiera empezar por el mas simple y actual.

 Resumiendo, el enfoque global que estamos tratando aplica los procesos de cambio en cada uno de los cuatro estadios dependiendo del nivel de problema que estemos tratando. Esta integración de los niveles con los estadios y procesos de cambio permite una intervención jerárquica en el contexto de un amplio abanico terapéutico

 Hay tres estrategias básicas para intervenir en los niveles de cambio:

 La primera es la estrategia de cambio de niveles: si la terapia centrada en los síntomas y situaciones mantenedoras permite la aplicación de los procesos de cambio y el paciente progresa a estadios mas avanzados, la terapia no precisará pasara niveles mas bajos. Si este enfoque no es eficaz, el tratamiento deberá trasladarse a otros niveles.

 La segunda es la del nivel clave: si hay evidencia de que el problema tiene una causalidad clave en un determinado nivel, y el paciente está dispuesto a trabajarlo, el terapeuta tendrá que ocuparse casi exclusivamente de este nivel.

 La tercera estrategia es la del impacto máximo: en casos complejos es evidente la implicación de varios niveles como causa y consecuencia. En estos casos se crean intervenciones para tratar múltiples niveles de forma sinérgica en vez de secuencial, para así conseguir un mayor impacto.

 ¿Qué es lo que mueve a las personas para pasar de la precontemplación a la contemplación? No hay datos procedentes de la investigación, por lo que se han obtenido fundamentalmente de la experiencia clínica. Y desde esta perspectiva se entiende que el paso de estadio se debe a cambios en el desarrollo del individuo o a cambios en el ambiente en el que se desenvuelve. Así, mucha gente puede iniciar cambios a partir de los procesos evolutivos de su propia vida, en la que lo que era válido a los 20 años puede no serlo a partir de los 30. Muchos fumadores pueden plantearse dejar de fumar a los 40 años, al adquirir mas sensación de vida finita; de hecho la mayor tasa de éxito en fumadores que pasan a la acción tiene una edad media de 39 años.

Otros inician procesos de cambio no por su propia evolución, sino por cambios en su entorno, como cuando el cónyuge o los hijos han cambiado en su propio desarrollo y exigen al adicto que abandone su conducta. En otros casos el adicto percibe que su entorno ya no refuerza su conducta, sino que mas bien le castiga. De hecho, en el medio ambiente puede haber multitud de cambios que pueden impulsar el abandono de conductas adictivas.

 Un punto importante a tener en cuenta es que el cambio intencional, como el que ocurre en el curso de una terapia, es solamente una de las formas con las que las personas cambian. También pueden cambiar por el ambiente o por entrar en nuevas fases del desarrollo. El modelo transteórico se centra en el cambio intencional, pero el trabajo puede apoyarse en otro tipo de cambios.

 Los terapeutas puedan ayudar al paso a la contemplación favoreciendo la identificación de los pacientes con las fuerzas del desarrollo o del entorno que les presionen para cambiar. Así, muchas personas pueden encontrar dificultades para identificarse con el proceso de envejecimiento: que la entrada en una nueva época de la vida sea una crisis o una oportunidad de crecimiento depende de si el proceso se experimenta como impuesto o como parte de uno mismo. Este proceso de envejecimiento se reconoce ya a partir de los 21 años, pero se percibe en el sentido de la independencia y la entrada en la etapa adulta. En cambio, al llegar a los 40 o los 50 el envejecimiento puede percibirse como una imposición, sobre todo en una sociedad que da mucha importancia a la juventud.

 De esta manera, los pacientes pueden percibir el envejecimiento como una coacción y resistirse a él con conductas autodestructivas, por ejemplo, negando cualquier problema de salud para así no abandonar una conducta alcohólica, o tomando estimulantes para intentar recobrar una energía que se escapa, o para iniciar relaciones sin mucho sentido para no enfrentarse al hecho de que su impulso sexual ha disminuido. Otros llegan a gastar grandes cantidades de dinero como una manera de negar límites en sus vidas.

 Los mecanismos autodestructivos también se pueden emplear contra las presiones que hace el entorno para el cambio: lo que para un cónyuge es una conducta problemática para el otro –el paciente- puede ser una expresión de libertad.

 Es fundamental que los terapeutas puedan intervenir de una forma tal que los pacientes consideren la terapia una influencia liberadora en vez de coactiva. Para conseguir esto los pacientes tiene que identificarse con el terapeuta. De hecho, en la precontemplación, la relación terapéutica es una precondición para el cambio posterior. Y es mas fácil una identificación si el paciente está convencido de que el terapeuta se preocupa realmente por él, si siente que está intentando comprenderle y piensa que le quiere ayudar para su beneficio, no para el de otras partes.

 A veces los terapeutas pueden sentirse coaccionados por la contratrasferencia o por presiones que no tiene que ver con el paciente, o pueden no comprenderle. En este punto es crucial saber dejar de lado las propias necesidades y proyecciones inadecuadas para identificarse adecuadamente con cada paciente.

 Si el paciente nota que el terapeuta no se identifica con su situación porque no se preocupa, o porque no se dedica lo suficiente o porque no le comprende, es probable que abandone el tratamiento antes de empezarlo.

 A medida que se desarrolla una identificación compartida, el paciente es más sensible a la influencia del terapeuta, siendo más libre para responder a la educación sobre los aspectos mas patológicos de su conducta, procesando mejor la información procedente del terapeuta o de otras personas. Al bajar las defensas, los pacientes pueden empezar a verse a sí mismos con mas claridad y pueden plantearse cambios intencionales sin sentirse totalmente presionados por el entorno o por su propio desarrollo. Como ocurre con muchos otros cambios vitales, la entrada en el estadio de contemplación suele experimentarse como una combinación de coacción y decisión libre.

 Una vez pasado al estadio de contemplación, es primordial la capacidad de introspección, que dependerá en su tipología del nivel en el que se trabaje. Así, para los que están trabajando en el nivel del síntoma/situación, sería suficiente un análisis funcional de los antecedentes y consecuencias inmediatas de su conducta adictiva. Los que están intentando cambiar unas relaciones interpersonales alteradas tendrán que profundizar en la naturaleza interactiva de sus problemas. Los que mantienen vínculos patológicos con su familia de origen o están cargados de conflictos intrapsíquicos, tendrán que indagar en las posibles causas histórico-genéticas de sus conflictos.

 La introspección y la comprensión pueden convertirse en procesos interminables si los pacientes quieren tener un conocimiento completo de todo lo que influye sobre ellos. Algunas personas, especialmente los obsesivos, se estancan en una contemplación prolongada del problema: el temor a lo irracional puede tener a un obsesivo buscando respuestas a sus obsesiones en libros, terapeutas diferentes, etc. También, algunos terapeutas pueden temer comprometerse en la acción si no obtienen una comprensión obsesiva del problema de sus pacientes.

 ASPECTOS CLAVE EN RELACIÓN CON EL CAMBIO

 La dimensión de los estadios indica cuándo se deciden a realizar cambios las personas en relación con sus conductas adictivas.Los procesos de cambio indican cómo se realizan estos cambios pasando de un nivel a otro.Los niveles de cambio ponen de manifiesto qué es lo que necesitan cambiar las personas para resolver sus problemas.El dónde cambian las personas no es una dimensión esencial: el que cambien en un hospital, en una residencia, en un programa ambulatorio o bien por su cuenta no es crítico en cuanto al modelo global de cambio.

 El porqué las personas intentan superar sus conductas adictivas se relaciona con el concepto de motivación, el cual es considerado clave para el éxito por los clínicos. Una cuestión importante a plantear es porqué unas personas intentan cambiar y otras lo evitan. Entre las variables estudiadas, parece que el equilibrio en la toma de decisiones es la más relacionada con la motivación final para el cambio: las motivaciones para cambiar varían en función del estadio en que se encuentre el individuo. La razón por la que una persona empieza a plantearse un cambio no tiene nada que ver, en muchas ocasiones, con la razón por la que decide pasar a la acción, y la razón por la que se mantiene en abstinencia puede ser diferente de la que le empuja a intentarlo de nuevo después de un fracaso. Así, una persona puede iniciar la acción en una fecha clave para él pero se mantiene después en la motivación por evitar el fracaso; y el retorno a la contemplación, después de una recaída, en vez de abandonar el intento, puede explicarse por la motivación en controlar la propia vida.

 En resumen, el análisis de la motivación en el modelo transteórico ha de hacerse en cada estadio, y es un fenómeno fundamentalmente dinámico.

 Por lo que se refiere a quién puede cambiar y quién es incapaz de hacerlo, se ha estudiado desde el análisis de múltiples variables, como la edad, sexo, nivel socioeconómico, frecuencia e intensidad del problema, nivel intelectual, personalidad y grado de psicopatología. Tras múltiples investigaciones no se ha conseguido dilucidar un patrón sobre el que se puedan identificar aquellos que tendrían más posibilidades de cambiar.

 LA RECAÍDA EN LAS ADICCIONES

 Para muchos clínicos, la recaída era el principal problema de la terapia en conductas adictivas. Esta suposición se basaba en los resultados obtenidos de clínicas y hospitales, donde un alto porcentaje de pacientes pasan a la acción y un alto porcentaje de ellos recae. Los que acuden a las clínicas pueden decidir actuar por varias razones:

 El coste del tratamiento elimina a muchos que no estarían preparados.

La intensidad del tratamiento permite acoger a muchos pacientes que desean pasar a la acción.

La presión social y el apoyo en estos centros para que se pase a la acción.

El control social que hace imposible el uso de sustancias.

 Con esta combinación de condicionantes pasan a la acción un gran número de adictos, pero después del tratamiento la mayoría vuelve a sus conductas adictivas, por lo que, en estos casos, la recaída es el mayor problema.

 Pero cuando dejamos los programas en régimen cerrado e intervenimos en poblaciones enteras, en vez de hacerlo con poblaciones seleccionadas, descubrimos que la recaída no es mas que uno de los problemas que se nos presentan: cada estadio se asocia a un problema importante. Así, las intervenciones sobre los precontempladores tiene que resolver el problema de retener a estos adictos y tratar de pasarles al siguiente estadio. En la contemplación, la dificultad mayor es la ayuda que puede prestarse a los pacientes para que pasen a la acción. En la actuación el mayor reto es mantener a los pacientes en acción continua el tiempo suficiente para que puedan aprender de su experiencia, pues es poco probable que actuaciones de pocos días sirvan de algo en este sentido.

 Un objetivo clave es conseguir que los pacientes que han recaído se reciclen de la manera mas efectiva y rápida posible: para los mas desmoralizados por la experiencia de no poder cambiar, el objetivo inmediato es evitar recaer en la precontemplación; para los que recaen en la contemplación, se intentará que pasen a la acción lo antes posible; en cuanto a los que recaen en la fase de preparación, se les dará un feedback inmediato sobre los procesos de cambio que han utilizado , los que han infrautilizado y los que han utilizado en exceso.

 Para los que se encuentran en el estadio de mantenimiento, el problema es encontrar los medios para acabar con la conducta adictiva, acelerando el proceso de finalización para liberarse del riesgo de recaídas, así como determinar quienes serán capaces de acabar totalmente con sus adicciones y quienes estarán en mantenimiento de por vida.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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