Conductas adictivas y recaída

Como el post anterior, esta es una recopilación del 2002 para formación en conductas adictivas, y se extrae de los trabajos de Prochaska y DiClemente.

Cualquier conducta adictiva es una condición de recaídas, independientemente de cómo se definan estas, y las tasas son siempre elevadas, similares independientemente de la sustancia consumida.

La alta reincidencia en el consumo de drogas suele citarse como indicador de la naturaleza patológica de los adictos y de la naturaleza irreversible de las conductas adictivas. Pero todo esto solo podría considerarse atípico si no fueran también frecuentes los fracasos repetidos en el cumplimiento de propósitos, lo cual es una característica humana: las personas se proponen continuamente objetivos que luego no cumplen, como promesas, programas de estudio y de ejercicio, dietas, objetivos del año, etc. Ante esto, la pregunta que hay que hacerse es si la tasa de recaídas en conductas adictivas es más alta que cualquier otro propósito. La respuesta es desconocida, pero es evidente que a menudo se decide cambiar para mejorar y sin embargo este cambio es difícil de mantener.

 Se puede concluir que, además de estudiar porqué recaen los adictos, se tendría que investigar porqué las personas no mantienen sus propósitos. Probablemente, ser reincidente es un proceso normal que se comprendería mejor investigando situaciones no patológicas más que muestras clínicas.

 Abordando el asunto desde la perspectiva de lo normal, se nos plantea la pregunta de porqué utilizamos el término recaída en las conductas adictivas y no en las situaciones normales en las que no se mantiene un propósito. Esto es porque la recaída tiene un sentido de enfermedad, de retorno de los síntomas de una enfermedad tras un periodo de recuperación aparente. Otra manera de entender la recaída sería como incumplimiento de propósitos, es decir, un cambio en la resolución de cambiar. Es evidente que cuando decidimos cambiar un hábito nos enfrentamos continuamente con situaciones que nos invitan a cambiar de idea y volver a la conducta antigua.

 Con el modelo de enfermedad, las conductas adictivas tenían dos características básicas: por una parte el deseo irresistible como necesidad incontrolable de consumir la droga, y por otra la pérdida de control como consecuencia del consumo que anulaba la voluntad del individuo. Con estos dos conceptos la recaída aparecía como inmutable. La pérdida de control estaba más allá de la voluntad del paciente o del clínico. La única estrategia válida era no tomar la primera copa, no había ningún consejo posterior para aquellos que fracasaban en el cumplimiento del primero.

 Posteriormente, se han desarrollado modelos de recaída basados en un enfoque más cognitivo-conductual que exclusivamente médico, y estos modelos proponen que el hecho de que las situaciones de riesgo puedan generar recaídas dependerá de la capacidad del sujeto para afrontar esa situación. En este contexto, algunas teorías consideran que se ha dado excesiva importancia a las “situaciones amenazantes”: las impresiones sobre el incumplimiento de propósitos se han obtenido a partir de muestras clínicas, lo cual está sesgado por los casos que han sufrido “recaídas negativas”, mientras que los que han “recaído” sin experimentar consecuencias adversas se excluyen de la muestra. Un ejemplo podría ser el de un sujeto que tras encontrarse con un amigo que le invita a una copa como celebración de algo, decide aceptar la invitación tras pensar que no tendría porqué ser perjudicial, y de hecho no lo fue y quedó satisfecho de la experiencia. En este caso hubo una planificación y un placer inherente al incumplimiento. Esto desmentiría que todas las recaídas son irracionales y están fuera del control del individuo.

 Lo cierto es que muchos relatos de recaídas en el ámbito clínico se atribuyen a una incapacidad de afrontamiento y no a la confesión de decisiones activas. Muchos pacientes pueden sentirse avergonzados de fallar al terapeuta, o pueden temer que se les imponga la norma de “recaída y expulsión”. Es más frecuente encontrarse con comentarios como “no pude resistirlo” que con afirmaciones tipo “decidí salir a tomar una copa y me divertí bastante”.

 Así pues, en la comprensión del incumplimiento de propósitos podría dársele una importancia excesiva al papel de los precipitantes, subestimando la toma de decisión de los pacientes.

 También habría que diferenciar entre los que no poseen habilidades de afrontamiento y los que sí las tienen pero deciden no utilizarlas: ¿le ocurrió al paciente o el paciente hizo que le ocurriera? Según la respuesta sabremos si la persona necesita aprender nuevas estrategias de afrontamiento o bien se le debe ayudar a tomar decisiones más firmes.

 Para poder dejar de cumplir un propósito es necesario haberse enrolado en una acción de cambio. ¿Porqué se abandonan las conductas adictivas? Parece ser que la acumulación de pérdidas y costes, cuando sobrepasan a los resultados placenteros, son los motivos fundamentales. Por lo tanto, el cambio conductual no sería solo una cuestión de reconocer los costes de esa conducta, sino ser consciente de que las recompensas han sido anuladas y superadas por los perjuicios. Así, la motivación para cambiar no está relacionada con ser alcohólico, más bien significa creer que las cosas buenas de beber no compensan las consecuencias negativas.

 Las resoluciones de abandonar las conductas adictivas pueden clasificarse en tres categorías principales:

 1. Interrumpir el uso sin haber tomado una decisión firme.

2. Resolución de cambio desarrollada racionalmente.

3. Decisión de cambio surgida tras una crisis.

 El primer tipo es poco frecuente. Suele tratarse de consumidores no empedernidos, que no se consideran adictos y que mantienen intereses e implicaciones fuera del estilo adictivo. El abandono de la conducta se produce a menudo después de un cambio ambiental o circunstancial.

 El segundo tipo es el más frecuente e incluye una toma de decisión más activa, con conciencia del panorama futuro y de mayor ganancia abandonando la adicción.

 El tercer tipo aparece como resultado de una crisis, generalmente en personas muy sumergidas en el estilo de vida adictivo, es lo que suele llamarse “tocar fondo”.

 Teniendo en cuenta que las personas suelen cambiar solamente cuando el dolor de permanecer como se está es mayor que el del cambio, aquellas que valoran con poca importancia el cambio tienen mas probabilidades de caer ante situaciones amenazantes. Por tanto, estas situaciones amenazantes se controlarán con firmeza a través de la resolución de cambiar y no tanto mediante el desarrollo de habilidades de afrontamiento.

 Pese a esto, la resolución de cambiar puede no ser seguida de una acción, ya que muchas personas toman una decisión pero no la traducen en actos. La fase intermedia entre la resolución y la acción será la fase de compromiso, en la cual se planea y valora el futuro y se anticipan las dificultades que podrán ir surgiendo y amenazando los buenos propósitos. Saltarse este estadio de planificación y pasar directamente a la acción aumenta el riesgo de sucumbir a tentaciones para las que no se ha preparado.

 Resumiendo, la resolución se traducirá en acción cuando el individuo crea que mantener la conducta adictiva supondrá consecuencias indeseables. La sensación de que el cambio es posible es de vital importancia.

 DESARROLLO DE LA ACCIÓN Y AFRONTAMIENTO DE SITUACIONES

 Subrayar la influencia de la toma de decisiones no significa disminuir la importancia de las situaciones de alto riesgo y de las estrategias de afrontamiento. Estas situaciones tienen una función central en el modelo de recaídas desarrollado por Marlatt, que identifica ocho posibles factores en el momento de la recaída, divididos en dos categorías:

 Factores intrapersonales:

· Estados emocionales negativos

· Estado físicos negativos

· Estados emocionales positivos

· Control personal

· Deseos intensos

· Tentaciones

Factores interpersonales:

· Conflictos interpersonales

· Presión social

· Celebraciones

 Como se señaló anteriormente, las personas que quieren alcanzar un objetivo y creen que pueden hacerlo tienen más posibilidades de conseguirlo. Por el contrario, si una persona decide cambiar pero se mantiene ligada a la conducta anterior, por ejemplo pensando que la bebida le hace bien, tendrá mas difícil no recaer: las expectativas positivas respecto al consumo predicen recaída. Se ha indicado también que las expectativas negativas del tipo “una copa es igual a una borrachera” predice el fracaso mejor que una medida de dependencia objetiva.

 La confianza y las expectativas de eficacia, por el contrario, son excelentes predictores de buen desarrollo de habilidades de afrontamiento: los que tienen confianza en sus capacidades para afrontar lo hacen mejor.

 La confianza en la propia capacidad se aprende con los intentos de abandono. Así, más que percibirse como fracasos, las recaídas preparan al individuo para el próximo intento gracias a la experiencia que aportan.

¿PORQUÉ SE SIGUE CONSUMIENDO?

Esta es una pregunta clave. ¿Porqué una persona que ha recaído ante un estímulo de alto riesgo sigue consumiendo una vez que ese estímulo ha desaparecido? Tradicionalmente se explicaba mediante la pérdida de control, con fundamentos biológicos. Recientemente se han propuesto hipótesis alternativas, y una de ellas es la existencia de un mediador psicológico llamado Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA). La intensidad de este efecto estaría en relación con dos procesos: las creencias del sujeto sobre las causas de la conducta y las respuestas emocionales a dichas creencias: si un bebedor atribuye el beber de nuevo a factores que considera incontrolables e invariables, puede generarse una sensación de indefensión con aumento de la probabilidad de recaídas. Por el contrario, si considera que la recaída tiene una causa externa, las reacciones emocionales serían menos graves, ya que la situación se consideraría transitoria y no inamovible.

 El EVA es un constructo en el que la gravedad de la recaída depende de la respuesta emocional al consumo de droga tras la abstinencia. Este EVA se produce cuando el individuo está personalmente comprometido a mantenerse abstinente y se produce un fallo. En programas en los que la abstinencia no es el objetivo fundamental, como los de beber controlado y los de metadona, estaría excluida la experiencia del EVA. Se da la paradoja de que los que están firmemente comprometidos tendrían así una recaída más grave que los que dudan o no están tan comprometidos.

 Pero hay otras hipótesis aparte del EVA para explicar porqué se mantiene el consumo tras una recaída. Las conductas adictivas se aprenden tras varios años de práctica, son comportamientos sobreaprendidos en los que la toma de contacto con la sustancia tras un periodo de abstinencia reinstaura con rapidez el patrón de conducta previo al completo. Además, muchos de estos “fallos” se producen en situaciones repletas de estímulos para continuar el consumo, como el beber en situaciones y lugares que tenían al alcance nuevos y abundantes suplementos de alcohol. Finalmente, la naturaleza de la conducta adictiva puede aumentar la probabilidad de un consumo intenso si no se cumple el propósito de abstenerse: si se reinicia el consumo sabiendo que puede conllevar problemas, tiene sentido consumir en mayores cantidades, pues si el problema es inevitable, una implicación mayor carece de importancia.

 Si observamos la otra cara del problema, nos preguntaremos porqué se mantienen las decisiones de cambio. Ya se han señalado diferentes factores potenciales, como los buenos propósitos, los compromisos, las estrategias de afrontamiento, las expectativas de resultados positivos, la vigilancia cognitiva y la confianza en el cambio. Sin embargo, los investigadores parecen estar de acuerdo en que hay un factor que trasciende a todos estos: la calidad del estilo de vida tras el cambio. Si los individuos se esfuerzan por cambiar pero la calidad de vida no mejora, el compromiso con el propósito será débil. Es necesario que el cambio aporte recompensas en vez de problemas mayores.

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

 La prevención de recaídas (PR) es un programa de autocontrol con objeto de anticipar y afrontar los problemas de recaídas, y se fundamenta en los modelos cognitivo y conductual. Los procedimientos de PR están diseñados para aumentar el mantenimiento del cambio de conducta y se aplican independientemente de la orientación del tratamiento que se haya realizado previamente (grupos de autoayuda, tratamiento farmacológico, psicoterapia, etc.).

 Recaída: dos definiciones opuestas.

 Una definición de recaída se fundamente en el modelo médico de enfermedad, y se refiere a ella como “una recidiva de los síntomas de una enfermedad tras un periodo de mejoría”. Este es un enfoque dicotómico en el que o se está curado o se ha recaído. En el campo de las adicciones se entiende como recaída cualquier utilización de drogas tras un tratamiento orientado a la abstinencia. Si la persona asimila la dicotomía abstinencia/recaída como blanco/negro, se puede establecer una expectativa que lleve a concretar la profecía de que cualquier violación de la abstinencia girará la balanza hacia la recaída. El otro problema de la definición tradicional es la asociación con el retorno al estado de enfermedad, atribuyéndose la causa de la recaída a factores biológicos internos que llevan el mensaje implícito de que no se puede hacer nada, ignorando la influencia de factores psicológicos y ambientales y reforzando la idea de que con la recaída el adicto es una víctima de unas circunstancias que están fuera de su control.

 La segunda definición de recaída es el “hecho de reincidir o regresar”, lo cual tiene más bien un sentido de acto único, como un solo error o fallo. En el enfoque de la PR, la recaída es como un proceso transitorio, unos acontecimientos que pueden seguirse o no de un retorno a los niveles previos al inicio del tratamiento.

 Perspectiva del modelo de recaída

 El paciente que ha iniciado un tratamiento por dependencia de drogas experimenta una sensación de control mientras se encuentra abstinente, con la conducta bajo control. Cuanto más largo es el periodo de abstinencia mayor es la percepción de autocontrol, y esta sensación se mantendrá hasta que aparezca una situación de alto riesgo, que sería cualquier situación que represente una amenaza para la sensación de control del individuo y aumente el riesgo de recaída.

 Hay tres situaciones de alto riesgo principales que se asocian a las tres cuartas partes de todas las recaídas, y esto en cualquier tipo de conducta adictiva:

· Estados emocionales negativos, situaciones en las que el paciente experimenta un humor negativo, o un sentimiento de frustración, ira, ansiedad, tristeza, aburrimiento, etc., poco antes o al mismo tiempo que tiene lugar la recaída.

· Conflictos interpersonales, asociados a relaciones importantes como la pareja, la familia, el trabajo, una amistad, etc.

· Presión social, en la que la persona responde a la presión de otros, bien de forma directa mediante persuasión verbal, o bien indirectamente por medio de la implicación de esas personas en la misma conducta problema.

 Si el paciente es capaz de dar una respuesta de afrontamiento eficaz ante una situación de riesgo, la probabilidad de recaída disminuye, y es probable que experimente una sensación de dominio. El dominio de una situación problemática se asocia con la expectativa de ser capaz de afrontar satisfactoriamente el siguiente desafío, y la expectativa de afrontar sucesivas situaciones de riesgo se asocia con la noción de autoeficacia, con un sentimiento del tipo: sé que puedo controlar la situación. Conforme aumenta la duración de la abstinencia superando diversas situaciones de riesgo, se aumenta la sensación de control y disminuye la probabilidad de recaída.

 ¿Qué ocurre si una persona no afronta con éxito una situación de riesgo? Puede ser que falle porque no ha adquirido las capacidades de afrontamiento necesarias, o que las respuestas estén inhibidas por la ansiedad, o que el paciente no reconozca la situación como peligrosa. El caso es que independientemente de la causa, conforme disminuye la autoeficacia en las situaciones de riesgo, las expectativas de afrontar con éxito la siguiente también disminuyen, y la probabilidad de recaída aumenta si existen expectativas positivas en relación con los efectos de la sustancia: con frecuencia se anticipan los efectos positivos inmediatos, con fundamento en experiencias anteriores, y se ignoran las consecuencias negativas a más largo plazo. El aliciente de la gratificación inmediata se convierte en la figura predominante y la realidad de las consecuencias completas pasa a segundo plano.

 Desde la perspectiva del todo o nada, la abstinencia es un imperativo absoluto: una vez cruzada la línea no hay camino de vuelta, la toma de una copa es suficiente para violar la regla de la abstinencia, experimentando una disminución de la autoeficacia con sensación de desamparo y tendencia a rendirse pasivamente. Este proceso se explicaría mediante el EVA, del cual se trató anteriormente.

 En muchos episodios de recaída estudiados, el primer fallo se precipitaba por una situación de alto riesgo que aparecía de forma inesperada, pero en otros, la situación de alto riesgo era el ultimo eslabón de una cadena, y aquí es donde hay que entender que algunos pacientes parecen prepararse sus propias recaídas, como una elección racional. El beneficio aparecerá rápidamente: la gratificación inmediata. Para muchos, la recompensa de la gratificación instantánea compensa de sobras el coste de potenciales efectos negativos.

Estrategias de intervención

Estas pueden centrarse en los precipitantes inmediatos de la recaída o bien ir dirigidas a afrontar los determinantes encubiertos. En cualquier caso, existen tres categorías principales de estrategias:

· Entrenamiento en habilidades

· Reestructuración cognitiva

· Reequilibrio del estilo de vida

Las estrategias en habilidades incluyen tanto las respuestas conductuales como las cognitivas para afrontar las situaciones de alto riesgo.

 La reestructuración cognitiva proporciona cogniciones alternativas relacionadas con el proceso de cambio para controlar los deseos irresistibles y reconocer las primeras señales de aviso.

 El reequilibrio del estilo de vida se dirige a fortalecer la capacidad global de afrontamiento de la persona, reduciendo los deseos irresistibles que en muchas ocasiones son producto de un estilo de vida inadecuado.

 Un aspecto esencial para enseñar a controlar situaciones de riesgo es capacitar al paciente para identificar y anticipar esas situaciones. Este proceso ha de ser individual, mediante un autoregistro de las situaciones de recaída potenciales. Posteriormente, el paciente tiene que aprender un enfoque alternativo para responder. Puede conseguirse reconociendo las situaciones de alto riesgo como estímulos discriminativos que indican la necesidad de un cambio conductual, como coyunturas en las que hay que realizar una elección, más que como peligros incontrolables e inevitables.

 El paciente puede fracasar en el empleo de estas estrategias, y entonces, la reacción post-fallo es un punto fundamental en la prevención de recaídas, ya que el grado de intensidad de la misma varía desde un único fallo hasta el regreso a posiciones anteriores al inicio del tratamiento. Lo fundamental en estos casos sería utilizar una reestructuración cognitiva para así contrarrestar los efectos del EVA, capacitando al paciente para interpretar el fallo como un acontecimiento único.

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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