Las toxicomanías en Ibiza

Este escrito corresponde a una conferencia en el ayuntamiento de Ibiza durante unas jornadas europeas sobre drogas que se celebraron en 1992. Han pasado 19 años cuando lo cuelgo en este blog, en mayo de 2011. El interés científico es bien escaso, pero como pieza de museo no está mal, pues describe cómo era la asistencia a la salud mental y a las drogodependencias en Ibiza en los setenta y los ochenta…¡Del siglo pasado!

Hoy en día, el fenómeno de las toxicomanías en Ibiza es muy similar al de cualquier localidad de la península de parecido número de habitantes. Incluso podríamos asegurar que en aquellas poblaciones en donde existen cinturones industriales, con barriadas marginales y núcleos de delincuencia, el problema es mucho mayor. Pero hubo una época en la que la imagen de Ibiza estuvo asociada a una idea de libertad que incluía también la posibilidad de tomar drogas, todo ello favorecido por la afluencia de visitantes que buscaban en la isla un cambio radical respecto al estilo de vida que llevaban en sus lugares de residencia.

 Cuando a finales de los años sesenta el movimiento hippy se encontraba en plena efervescencia en Estados Unidos, y en Europa los estudiantes convulsionaban los campus universitarios con el espíritu de mayo 68, Ibiza se hallaba en un proceso de cambio social, cultural y económico de gran importancia: por una parte se consolidaba el “boom” turístico, y por otra, la naturaleza de la isla, su paisaje y su entorno la convirtieron en un paraíso contracultural. Es bien sabido que las preferencias del mundo hippy por Ibiza condicionaron en aquella época la imagen de la isla, no solamente en el aspecto ideológico y cultural sino también en el hecho de convertirse en un lugar donde podían consumirse con más facilidad que en cualquier otro punto de España las drogas asociadas al movimiento hippy: el cannabis y el L.S.D. Ambas sustancias tenían un prestigio en el grupo sociocultural que las consumía: con ellas se buscaba favorecer la sensación de comunión entre las personas, abrir y extender las relaciones interpersonales y, en general, eran drogas que en el contexto en el que se tomaban no llegaban a producir graves deterioros en el funcionamiento psicosocial: esto se debía por una parte, a la menor capacidad de farmacodependencia en relación con otras sustancias y, sobre todo, al fondo ideológico-cultural que sustentaba esas conductas: el del movimiento “underground” de oposición a un estilo de vida acomodado y a los clichés sociopolíticos occidentales. En cualquier caso, el usuario de cannabis y alucinógenos era un individuo generalmente universitario, con alto nivel sociocultural y perteneciente a familias acomodadas: nada que ver con lo que ocurriría después de la extinción del mundo hippy.

 Pero no solamente eran estos jóvenes idealistas los que visitaban la isla. En la primera mitad de los setenta, la heroína era consumida en Ibiza cuando en el resto de España apenas se sabía lo que era. Veteranos y prófugos de la guerra de Vietnam introdujeron, de manera muy reducida, eso sí, la novedad de esta droga, con el distintivo de administrarse por vía endovenosa. Podemos observar dos maneras bien diferentes de tomas drogas en esa época: por una parte los identificados con el estilo de vida hippy, consumiendo cannabis, y por otra un grupo más marginal, procedente de ambientes pseudo-bohemios pero sin la carga cultural de los anteriores, e inyectándose en vena una droga totalmente diferente.

 Esta idea de “prestigio”del cannabis y los alucinógenos comenzó a transferirse a otros grupos sociales bien diferentes, sin tenerse en cuenta para nada el contexto y las circunstancias del fenómeno hippy.

 Así, nos encontramos con que en Ibiza, allá por la segunda mitad de los años setenta, los consumidores de lo que entonces se llamaba drogas blandas dejaron de ser mayoritariamente extranjeros, adultos y de medio o elevado nivel cultural para pasar a ser jóvenes y adolescentes españoles con un desarrollo emocional y un nivel cultural menores y desprovistos de ese contexto ideológico que favorecía el control del consumo y establecía límites entre unas drogas y otras.

 Casi sin solución de continuidad, los adolescentes de la isla que fumaban hachís se iniciaban en otras drogas; algunas, como el LSD, pertenecientes al círculo hippy, pero otras como las anfetaminas, la cocaína y la heroína se identificaban con las primeras por pertenecer al grupo de las sustancias ilegales y prohibidas, lo que era catalogado automáticamente como signo de prestigio entre una parte de los jóvenes de esos años.

 En el periodo final de los setenta e inicio de la década de los ochenta, Ibiza aún podría considerarse como “avanzadilla” con respecto al resto de España en lo referente al abuso y dependencia de sustancias ilegales, especialmente de heroína. Las características sociológicas de aquellos drogodependientes estaban marcadamente diferenciadas: por una parte grupos de jóvenes de ambientes marginales y que encontraban en el tráfico de heroína un medio de vida, y por la otra, jóvenes de clase media-alta y alta deslumbrados por una droga “prestigiosa” por sus efectos y sus riesgos.

 El MDMA, sustancia muy consumida durante los últimos años en determinados ambientes juveniles, fue lanzada al mercado ilegal precisamente en Ibiza, a finales de los ochenta. Hoy, el abuso de éxtasis está extendido por la península y ya no se asocia tanto con la isla. Parece un proceso similar al del cannabis y LSD a finales de los sesenta y al de la heroína a finales de los setenta.

 Considerando la situación actual del consumo de drogas en Ibiza, ésta no difiere prácticamente nada del resto de España. La heroína no sólo no aumenta sino que se aprecia una tendencia a la baja, siendo muy destacable el dato de que el número de adictos endovenosos es ahora menor que el que refleja a los fumadores y esnifadores: esto viene a confirmar que, no solamente se ha estabilizado el número de heroinómanos, sino que aquellos que se han iniciado en los últimos 3-4 años no utilizan la vena como vía de administración. No cabe duda de que la epidemia de SIDA entre adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) ha tenido trascendencia en este cambio de hábitos de consumo. Pero como contrapartida a esta mejoría relativa en lo que se refiere a la heroína, el abuso de cocaína está experimentando, al igual que en la península, un crecimiento considerable. Pese a que se conoce el elevado consumo de esta droga, la demanda de tratamiento apenas existe hoy en comparación con la heroína, debido posiblemente al periodo de silencio clínico característico.

 Un aspecto importante del consumo actual de heroína en Ibiza es que el tráfico ilegal de la misma está centrado en un barrio marginal de la ciudad y controlado por unos pocos grupos familiares. Situación bien diferente de la de años atrás, en la que existían traficantes de calle (camellos) que podían pertenecer a cualquier estrato socio-económico: eran generalmente adictos que se servían del menudeo para garantizar sus propias dosis. El camello, en el sentido referido, sería pues un eslabón en vías de extinguirse en Ibiza en beneficio de un vendedor marginal y que utiliza la venta de heroína como medio de vida, independientemente de que como consecuencia de la cercanía a la droga pudiera consumirla y habituarse con posterioridad.

 En cuanto a los recursos asistenciales para tratamiento de drogodependencias, el caso de Ibiza presenta unas peculiaridades asociadas al hecho de ser una isla de menos de 100.000 habitantes. Tampoco debemos olvidar la historia de la asistencia en materia de salud mental y servicios sociales, que corre paralela a la de la problemática de las toxicomanías.

 Hasta bien entrada la década de los setenta, la única drogodependencia que llegaba hasta la consulta de los médicos y especialmente de los psiquiatras era el alcoholismo y su abordaje era fundamentalmente médico-psiquiátrico. La rápida extensión de heroinómanos que se inició a finales de los setenta sorprendió a gran parte de los profesionales de la sanidad, lo que obligó a rápidos reciclajes e incluso a formaciones claramente autodidactas. Además, la imperatividad e intolerancia que caracterizaba a aquellos primeros toxicómanos, unida a la inexperiencia de médicos, psicólogos y asistentes sociales encargados de recoger aquellas demandas generaron una intensa sensación de rechazo a todo lo que supusiera enfrentarse a pacientes tan incómodos.

 No fue hasta 1974 cuando Ibiza dispuso del primer psiquiatra, cuya función era la consulta de neuropsiquiatría del ambulatorio de la Seguridad Social. Posteriormente, en 1981, se creó la Unidad de Psiquiatría del Hospital Insular, que constaba de 14 camas de hospitalización y consultas externas para tratamientos ambulatorios. Esta unidad estaba atendida por tres psiquiatras, un psicólogo clínico y personal A.T.S. y auxiliar. Fue durante esos años cuando las consultas e ingresos para desintoxicaciones de heroína comenzaron a hacerse tan frecuentes que obligaron a pensar en la necesidad de contemplar la asistencia a toxicómanos de una manera más especializada pero integrada igualmente en las redes de salud mental. La institución que se haría cargo de esta asistencia sería el Patronato para la Protección de la Salud Mental y Bienestar Social de Ibiza y Formentera.

 El Patronato es una institución pública que se fundó en 1981 y está formada por el Consell Insular y los seis ayuntamientos de Ibiza y Formentera. Por aquellos años, no existía una cobertura específica de los trastornos por abuso y dependencia de alcohol y otras toxicomanías ni de la salud mental infantil y juvenil. El Patronato se impuso como finalidad primordial la promoción de la salud mental en los campos señalados.

 La primera institución específica para rehabilitación de toxicómanos que gestionó el Patronato fue la Comunidad Terapéutica Can Pep Xico, una granja cedida por el Obispado y que desde enero de 1984 funciona como C.T. pública y gratuita, ingresando en ella toxicómanos en fase de rehabilitación que pueden ser remitidos desde cualquier servicio público de Baleares. Esta granja, que en su día era la única de la comunidad autónoma, estaba supervisada por el equipo de la Unidad de Psiquiatría del Hospital insular. El número de camas inicial era de seis, habiéndose doblado ese número en la actualidad.

 Pero el mayor problema seguía siendo la demanda ambulatoria de tratamiento de desintoxicación, los seguimientos psicoterapéuticos y farmacológicos, la información y asesoramiento e incluso los ingresos hospitalarios que en los primeros años ochenta suponían la tercera parte del número de ingresos totales de la Unidad de Psiquiatría.

 En junio de 1985 se crea el Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Drogodependencias (CDTD), dependiente del Patronato Salud Mental y ubicado, como el Servicio de Psiquiatría, en el Hospital Insular. Desde entonces, esta sección (que constaba de un psiquiatra y un asistente social, más el personal auxiliar del Hospital) sería la encargada de asistir y coordinar la demanda en materia de alcoholismo, dependencia de heroína u otras drogas; así como las tareas preventivas, las de coordinación con otros servicios médicos y sociales, etc…

En la actualidad, el equipo está formado por:

· Un Psiquiatra, Jefe de la Sección.

· Un médico

· Un Psicólogo.

· Un Asistente Social.

· Un Educador Social.

Las funciones fundamentales de este servicio ambulatorio podrían concretarse en:

· Acogida y diagnóstico de toxicomanías.

· Desintoxicaciones físicas ambulatorias.

· Programas de seguimientos terapéuticos, tanto psicosociales como farmacológicos.

· Supervisión de la Comunidad Terapéutica, labor desarrollada anteriormente por el Servicio de Psiquiatría del Hospital Insular.

· Coordinación y asesoramiento de instituciones socio-sanitarias y educativas.

Como puede observase, el abanico de competencias es amplio y obliga a fomentar una interconexión con médicos de cabecera, servicios médicos especializados, Servicio de Psiquiatría, Servicios Sociales, etc…, con objeto de que cada vez más, todos los sectores socio-sanitarios puedan interactuar con drogodependientes con un mínimo de seguridad en cuanto a las pautas a seguir, evitando así las reacciones de rechazo que muchas veces llegan a provocar estos pacientes con sus peculiares actitudes.

 Los programas terapéuticos que desarrolla el centro en la actualidad, en lo que se refiere a dependencia de opiáceos, cubre los cuatro ámbitos fundamentales en tratamientos ambulatorios:

· Desintoxicaciones físicas en domicilio (en contados casos, hospitalarias en Psiquiatría de Can Misses).

· Tratamientos libres de drogas (psicoterapéuticos, asesoramiento, reinserción).

· Tratamientos con antagonistas (naltrexona).

· Tratamientos con agonistas (metadona).

Para el tratamiento de abuso y dependencia de alcohol, la intervención es igualmente amplia:

· Desintoxicaciones físicas domiciliarias.

· Tratamiento con interdictores.

· Tratamientos psicoterapéuticos.

· Tratamientos psicofarmacológicos.

· Reinserción social.

Dado que las toxicomanías son un fenómeno multidisciplinar con implicaciones biológicas, psicológicas, psiquiátricas, sociales, culturales, legales, etc., conviene delimitar nuestro campo de acción. Dentro de la amplitud de las funciones que puede y debe desempeñar un servicio de atención a drogodependencias, el marco de unas jornadas de psiquiatría parece adecuado para centrarnos en aquellos programas de tratamiento por dependencia de opiáceos más cercanos a la medicina y a la propia psiquiatría:

Desintoxicación física ambulatoria en trastorno por dependencia de opiáceos.

Desde 1985, el C.D.T.D. ha utilizado la guanfacina como fármaco de elección para desintoxicaciones en domicilio, por presentar menos efectos secundarios y menor hipotensión que la clonidina. Para utilizarla se requiere una T. A. Superior a 90/60 mm.Hg. tras al menos 8 horas de abstinencia de opiáceos y ausencia de patología cardiaca que contraindique su uso.

Las dosis de guanfacina oscilan entre 1,5 y 4,5 mgs./día, en función del peso del paciente y de la cantidad de opiáceos consumida habitualmente. Transcurridos los tres primeros días, se desciende la dosis progresivamente hasta suspenderla a los 8-10 días.

Los alfa-dos agonistas actúan paliando los signos y síntomas físicos, y en menor grado la ansiedad. Por esto, suele ser necesario añadir al tratamiento específico psicofármacos que actúen sobre la ansiedad y el insomnio, siendo en teoría los más adecuados las benzodiacepinas. Ahora bien, estos psicofármacos, con potencial de abuso y dependencia, son utilizados por algunos toxicómanos para obtener efectos euforizantes a dosis no terapéuticas y mezclados con otras sustancias psicoactivas. El consumo de benzodiacepinas con alcohol recuerda en algunos heroinómanos la euforia de una dosis de heroína. Por esto, somos precavidos en la utilización de estos fármacos, de manera que evitamos su prescripción en los siguientes casos:

a) Antecedentes de abuso y/o dependencia de benzodiacepinas.

b) Trastornos límite y/o antisocial de la personalidad, por mayor riesgo de producir un efecto desinhibidor de impulsos agresivos y conductas en cortocircuito.

c) Sospecha de que el paciente utilizará otras drogas asociadas a las benzodiacepinas, como el alcohol, potenciando sus efectos y con riesgo de aparición de psicosis confusionales o trastornos de conducta.

d) Sospecha de desviación de las benzodiacepinas al mercado negro.

En los casos en los que no se consideren indicadas la benzodiacepinas por las razones expuestas, las alternativas más empleadas son el tetrabamato o neurolépticos sedantes a dosis bajas.

En todos los casos, mejora el cumplimiento del tratamiento y la actitud y conducta del propio paciente el hecho de que la medicación se administre disuelta en agua y sin saber qué sustancias toma ni a qué dosis.
Para esto es fundamental una colaboración firme y decidida por parte de la familia, cumpliendo todas las normas establecidas durante la desintoxicación en forma de contrato terapéutico.

Tratamiento de mantenimiento con Naltrexona (TMN).

Desde la comercialización de la naltrexona en España en 1989, el C.D.T.D. la ha utilizado en los casos en los que de manera formal se considera indicada:

· Heroinómanos motivados, tras una desintoxicación previa.

· Heroinómanos abstinentes que salen de estancia en hospital, Comunidad Terapéutica o prisión.

· Consumidores de heroína recientes, sin dependencia física, para evitar el avance de la adicción.

· Pacientes en mantenimiento con metadona que deseen abandonar el mismo.

En un importante número de pacientes en TMN, se observa un abuso de otras sustancias psicoactivas, especialmente alcohol y cocaína.
Pese a que en un principio, con criterios más estrictos, podría considerarse no adecuado un TMN si se produce un abuso de otras drogas y se mantiene así una conducta toxicomaníaca, en la actualidad valoramos la evolución y la calidad de vida del paciente y su entorno sociofamiliar. En muchas ocasiones, y pese a la disfunción que supone el abuso de otras sustancias, la abstinencia de heroína por sí sola, mejora el pronóstico global y puede considerarse un objetivo suficiente para justificar el tratamiento.

Tratamiento de Mantenimiento con Metadona (TMM).

La utilización de la metadona en Ibiza para el tratamiento de los pacientes con dependencia de opiáceos se remonta a principios de los ochenta, cuando se creó la Unidad de Psiquiatría. Se utilizaban comprimidos de metasedín machacados y disueltos en agua que se administraban en el mismo servicio de Psiquiatría. Se practicaban desintoxicaciones de unas 2-3 semanas y mantenimiento en embarazadas. Las desintoxicaciones se indicaba cuando no era factible el tratamiento con clonidina, el único alfa-dos agonista utilizado en aquel tiempo para tratamiento del síndrome de abstinencia.

Con la ley de 1985 que restringía de forma drástica los tratamientos con metadona, estos desaparecieron prácticamente. Pero dado que era necesario mantener esta alternativa terapéutica, al menos para los casos de embarazo, el C.D.T.D. solicitó en 1986 la acreditación como centro prescriptor de metadona.
Desde entonces y hasta hoy, el C.D.T.D. es el único servicio acreditado por la Comunidad Autónoma de Baleares para la prescripción de tratamientos con metadona a heroinómanos en Ibiza y Formentera.

Con el aumento considerable de infección por el virus HIV entre la población adicta a opiáceos, en 1990 volvió a facilitarse mediante decreto ley la prescripción de agonistas opiáceos como tratamiento sustitutivo. La cantidad de pacientes incluidos simultáneamente en el TMM oscila entre doce y quince, no habiendo lista de espera. Este número contrasta con el de los que están en TMN, que suele ser de unos 40 pacientes simultáneos.

Las razones de esta relativa baja demanda de metadona respecto a los antagonistas y los tratamientos libres de drogas podría deberse a alguno de los siguientes factores:

· En Ibiza no existen las bolsas de marginación y delincuencia de otros lugares, en donde la implantación de programas de reducción del daño ha aumentado la oferta de tratamientos con metadona.

· El grado de pureza de la heroína que se consume en la isla es mucho menos que en épocas anteriores. Esto hace que muchos heroinómanos, en situaciones de abstinencia, recurran a productos farmacéuticos que contengan codeína, con los que poder suplementar la heroína. Esto les resulta mucho más cómodo que acudir diariamente a tomar el jarabe de metadona, someterse a controles periódicos de orina y asumir el seguimiento psicosocial que implica un TMM.

· La existencia de otras alternativas de tratamiento, tanto psicofarmacológicas como psicosociales, y previas a los sustitutivos, pueden hacer que la demanda se oriente más bien hacia las primeras.

Ibiza, octubre de 1992

About Javier Ruiz

Psiquiatra

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