Retirada y dependencia: procesos diferentes que pueden confundirse

Los antidepresivos más utilizados actualmente son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). Estos psicofármacos modificaron sustancialmente el tratamiento de la depresión y de los trastornos de ansiedad cuando se comercializaron hace ya más de veinte años. El primero fue la fluoxetina, el famoso prozac. Después vinieron paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram. Otros antidepresivos de nueva generación son los inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), que actúan sobre la serotonina y sobre otro neurotransmisor, la noradrenalina. Ejemplos de estos últimos son venlafaxina y duloxetina.

La razón por la que cambiaron radicalmente la manera de tratar los trastornos depresivos se debe a la buena tolerancia y a la escasez de efectos secundarios, incluso a dosis altas, si los comparamos con los antidepresivos antiguos, los tricíclicos. Esto hace que puedan utilizarse con un gran margen de seguridad cuando el paciente desarrolla  su actividad normal, como acudir al trabajo, conducir o mantener la concentración necesaria en las actividades tanto laborales como de ocio. Todo esto es más complicado con los tricíclicos (tryptizol, anafranil, tofranil), pues estos antidepresivos, cuando se toman a las dosis necesarias para tratar una depresión, producen efectos secundarios molestos y limitantes, como somnolencia, lentitud psicomotriz, falta de concentración, sequedad de boca, aumento de peso y mayor riesgo de alteraciones en la conducción cardiaca.

Los antidepresivos de nueva generación, que evitan que la serotonina quede acumulada dentro de las neuronas y favorecen así que circule por los espacios sinápticos, tienen las ventajas añadidas de ser menos peligrosos que otros psicofármacos en caso de sobredosis y de no generar dependencia. Sin embargo, cuando se retiran al finalizar un tratamiento, especialmente si se retiran bruscamente, sin escalar el descenso, pueden aparecer unos síntomas que conforman el llamado síndrome de discontinuación o síndrome de retirada, una especie de “mono” que con frecuencia se confunde con dependencia o adicción al antidepresivo retirado. Voy a intentar explicar lo que es un síndrome de retirada y lo que es dependencia para así establecer con la mayor claridad posible la diferencia entre ambos conceptos.

Cuando un paciente deja de tomar un antidepresivo ISRS o IRSN, bien por finalizar el tratamiento, bien por abandono del mismo o bien por olvido, al cabo de dos o tres días puede tener sensación de mareo e inestabilidad. También puede sentir algo así como calambres o parestesias en la cabeza, sensación gripal, malestar digestivo e incluso ansiedad. Los síntomas aparecen cuando ha habido un tratamiento  prolongado y la interrupción es abrupta o el descenso demasiado rápido. Si vuelve a tomar el antidepresivo los síntomas desaparecen, por lo que suele interpretarse lo sucedido como un síndrome de abstinencia idéntico al que ocurre en la dependencia de sustancias. Sin embargo, el paciente no asocia lo que le está ocurriendo con la interrupción del tratamiento, ya que no existe ninguna necesidad ni impulso para tomar el fármaco. De hecho, muchos pacientes se olvidan dosis o las dejan de tomar voluntariamente al encontrarse mejor y no perciben ninguna querencia ni ansiedad por buscar el antidepresivo, aunque tengan síntomas de retirada. Sin embargo, cuando se tiene dependencia de sustancias como el tabaco o el alcohol, o de fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas, o de drogas ilegales como la heroína, no hace ninguna falta explicarle al adicto porqué se encuentra mal: él sabe perfectamente lo que le falta y lo buscará denodadamente. El núcleo de la dependencia como concepto clínico es el deseo imperioso de tomar la sustancia y la consiguiente pérdida de control sobre el consumo. Con respecto a las benzodiacepinas, los ansiolíticos más prescritos, me gustaría dedicarles más atención en otro momento, en otro post. Pienso que suele exagerarse mucho en los medios de comunicación el potencial adictivo de estos medicamentos, ya que se identifica erróneamente la aparición de tolerancia y de abstinencia con un síndrome de dependencia. Otro día escribiré sobre esto.

El síndrome de retirada de los ISRS y los IRSN se evitaría haciendo una reducción progresiva y lenta de los mismos. Al fin y al cabo, sería algo similar a lo que se aconseja al empezar el tratamiento: al inicio, es normal que estos fármacos provoquen molestias digestivas, especialmente nauseas, cefaleas, temblor distal en manos, molestias musculares similares a una gripe, bostezos, ansiedad o inquietud. Todo esto se minimiza iniciando el tratamiento con dosis bajas.

Es importante conocer la existencia de los síntomas de discontinuación no solo para no confundirlos con una dependencia, sino para no caer en el error de considerarlos como una recaída y volver a instaurar un tratamiento que no es necesario mantener. De hecho, las molestias de la retirada duran unos días o algunas semanas y van desapareciendo poco a poco. No tiene mayor gravedad desde el punto de vista clínico y no suponen ningún mal augurio para la evolución del trastorno depresivo, ya que poco tiene que ver la presencia de estos síntomas con el resultado del tratamiento.

Los antidepresivos con mayor potencial para provocar síndrome de retirada son la paroxetina y la venlafaxina, aunque esta última lo ha reducido con la presentación retard en vez de la de liberación inmediata. El menor riesgo de retirada lo tiene la fluoxetina por su vida media larga, lo que le permite irse eliminando del organismo poco a poco durante varios días.

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Psiquiatra

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