Borrador del DSM-5

Escrito el 16 de febrero de 2010

Hace menos de una semana, la American Psychiatric Association (APA) ha desvelado el borrador de lo que, en 2013, será el manual oficial DSM-5. Pese a que durante los tres próximos años pueden producirse algunos cambios en su redacción, es muy posible que las lineas fundamentales del borrador no sufran muchas modificaciones, por lo que se pueden avanzar detalles interesantes tanto en categorías como en dimensiones diagnósticas. El primer cambio que se advierte en esta edición, la quinta, es el abandono de los números romanos. La APA escribe DSM-5, y no DSM-V. Desconozco el sentido último de esta novedad, pero seguro que los editores del manual nos darán cumplida información en su momento. Pero dejemos estos detalles formales y vayamos al meollo del borrador, pues hay cambios que tienen mayor trascendencia que la que supuso el paso del DSM-III-R al DSM-IV en 1994.

Comenzaré por los cambios casi definitivos en las categorías referentes a consumo de drogas y adicciones. El manual propone la unión de los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos adictivos sin sustancias dentro de la misma categoría diagnóstica. De esta manera, el juego patológico abandonaría el grupo de los trastornos del control de los impulsos y se integraría en esta categoría, para la cual se propone un cambio de nombre: en vez de Trastornos por consumo de sustancias pasaría a denominarse Adicción y trastornos asociados. El grupo de trabajo está estudiando la posibilidad de introducir otros diagnósticos de adicciones sin sustancia, como la adicción a internet.

Novedad importante será, sin duda, la desaparición del diagnóstico de dependencia. El grupo de trabajo mostró acuerdo a la hora de considerar que el concepto dependencia se había convertido en una etiqueta de pérdida de control y de uso compulsivo de drogas, lo cual había conducido, por ejemplo, a diagnosticar  como adictos a pacientes en tratamiento por dolor que presentaban tolerancia y abstinencia fisiológicas a los analgésicos opiaceos. A partir del DSM-5 la palabra “dependencia” se limita a la dependencia fisiológica, la cual se produce tras la administración repetida de  un amplio grupo de medicamentos, como betabloqueantes, analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos y otros. Por esto, los síntomas de tolerancia y abstinencia no se tendrán en cuenta como síntomas de un trastorno por uso de sustancias cuando se produzcan en el contexto de un tratamiento médico apropiado.

Los diagnósticos “dependencia de sustancias” y “abuso de sustancias”, ambos presentes en el DSM-IV, se fundirían en uno solo en el DSM-5: “trastorno por uso de sustancias”, categoría que consta de once items y que, por primera vez en los DSM, incluye el craving o deseo imperioso de consumo de la sustancia.

Si pasamos a la sección de esquizofrenia y trastornos psicóticos nos encontramos con un par de novedades importantes. La primera, la casi segura desaparición de los diagnósticos de esquizofrenia por subtipos y la segunda, la presencia de una nueva categoría: el síndrome de riesgo psicótico.

La razón para proponer la desaparición de los subtipos de esquizofrenia paranoide, catatónica, desorganizada, indiferenciada y residual es bien simple: estas categorías apenas son utilizadas por el 5% de las administraciones de Europa y de Norteamérica, a excepción de la esquizofrenia paranoide (50-75%). Para el diagnóstico de esquizofrenia no hay novedades importantes.

El síndrome de riesgo psicótico es una propuesta que considera la presencia de ideas delirantes y/o alucinaciones y/o lenguaje desorganizado, de una manera atenuada, es decir, sin cumplir los criterios de esquizofrenia ni de otro trastorno psicótico, y manteniendo intacto el sentido de realidad. El motivo por el que el borrador del DSM-5 propone este diagnóstico es la evidencia de que personas jóvenes, incluso niños, tienen síntomas sugerentes años antes de que se realice el diagnostico de psicosis. Por esto, dicen los editores, es necesario identificar aquellas personas en riesgo de presentar un trastorno psicótico en el futuro, ya que el beneficio potencial de esta identificación, mas allá del inconveniente de una posible etiqueta, es la evidencia de que un tratamiento precoz tiene mayor eficacia que el que pueda hacerse una vez establecida   una  patología  psicótica propiamente dicha.

El grupo de trabajo de los trastornos del estado de ánimo propone la inclusión de valoraciones dimensionales de factores no incluidos en las diferentes categorías y que pueden tener trascendencia para determinar la gravedad clínica y la evolución del tratamiento en cada uno de los trastornos de esta sección. En principio se incluyen la dimensión de ansiedad y la de riesgo de suicidio.

Una categoría nueva en el DSM-5 será el Trastorno mixto ansioso-depresivo, diagnóstico que ya existe en la clasificación CIE-10 de la OMS desde 1992. El paciente ha de presentar tres o cuatro síntomas propios de depresión mayor y varios de ansiedad pero sin llegar a un diagnóstico específico del grupo trastorno de ansiedad. O sea, que ni cumple criterios de depresión ni de trastorno de ansiedad, pero existen síntomas por ambas partes, lo cual significa que esta nueva categoría, muy posiblemente, se convertirá en una de las más  utilizadas tanto en salud mental como en atención primaria.

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo ha estado siempre incluido en el grupo de los Trastornos de ansiedad. Ahora se propone su salida del mismo para hacerlo independiente, dado que sus características clínicas lo separan del grupo de la ansiedad y tienen la suficiente especificidad para formar una sección propia de Trastornos Obsesivo-Compulsivos. Al mismo tiempo, se modifica la redacción de varios de sus criterios diagnósticos.

El grupo de Trastornos Somatomorfos pasará a llamarse Trastornos por Síntomas Somáticos, y se propone que el Trastorno Dismórfico Corporal o dismorfofobia abandone el grupo y se integre en el de Trastornos Obsesivo-Compulsivos.

Los trastornos de la conducta alimentaria, que en anteriores clasificaciones DSM estaban integrados por la anorexia y la bulimia nerviosas, incluirán  en esta nueva edición el Trastorno por Atracón, que en el DSM-IV estaba en el apéndice. Pasando a ser una categoría diagnóstica creo que se convertirá en el trastorno alimentario más frecuente. Consiste en atracones similares a los de la bulimia pero sin vómito autoinducido.

El borrador aporta inclusiones nuevas e interesantes en el grupo de los Trastornos Sexuales. Existe una demanda de tratamiento significativa y creciente de hombres y mujeres que sienten una pérdida de control en sus conductas sexuales, lo que ha conducido a la creación de grupos de autoayuda, especialmente en Estados Unidos. Los medios de comunicación suelen referirse a estas conductas como “adicción al sexo”. El DSM-5 las categoriza como Trastorno Hipersexual, que tiene como criterios diagnósticos principales el empleo de un tiempo excesivo en fantasías, planes y conductas sexuales; el inicio de estas fantasias y conductas en respuesta a sensaciones disfóricas, ansiosas, depresivas o estrés en general; repetitivos e infructuosos intentos de controlar dichas fantasías y conductas y mantenimiento de las mismas pese a los riesgos y el daño producidos a sí mismo o a otros.

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Psiquiatra

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